脑梗死病灶同侧肢体瘫痪2例报道

祁文静，周新会，刘扬，郭淮莲

·个案报道·

脑梗死病灶同侧肢体瘫痪2例报道

祁文静，周新会，刘扬，郭淮莲

脑梗死；急性；同侧肢体瘫痪

1 临床资料

病例1患者，男，75岁，因“右侧肢体无力伴言语不利4 d”于2013年5月21日收入北京大学人民医院神经内科。患者4 d前清晨站起时突发右侧肢体无力，右臂不能上抬，站立、行走不稳，不能言语，否认语言理解障碍、头晕、意识不清。急诊行头部CT检查未见明显异常，头部MRI提示右侧顶、颞、额、岛叶及基底核区脑梗死（急性期），见图1A，诊断“急性脑梗死”，给予重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）0.9 mg/kg静脉溶栓治疗，当天下午症状好转，但言语仍欠流利，次日肌力及言语恢复正常。既往体健，无烟酒嗜好。入院时（起病4 d）神经系统查体：右利手（右手写字、持筷，左手持剪刀），意识清楚，言语流利，左侧鼻唇沟浅，其余颅神经检查及高级智能、肢体运动、感觉系统、共济运动检查未见明显异常。入院后完善相关辅助检查：血同型半胱氨酸16.14 μmol/L（升高），低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）2.71 mmol/L，血常规、红细胞沉降率、血糖、颈动脉彩超、心电图、超声心动图、Holter心电监测均未见异常，磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）提示脑动脉硬化，见图1B。起病3周后复查头部MRI提示右侧颞叶、额叶交界处脑梗死（急-亚急性期），见图1C。经过抗血小板聚集（阿司匹林100 mg Qd），多种维生素降低同型半胱氨酸（叶酸5 mg Qd、维生素B610 mg Bid、维生素B120.5 mg Tid）及改善循环等治疗2周后出院。

病例2患者，男，63岁，因“左下肢无力、言语不利、流涎2 d”于2014年1月3日入院。患者2 d前无明显诱因出现左下肢无力、走路踉跄，伴言语不利、流涎、头晕，不伴视物旋转、呕吐、复视、饮水呛咳等。行头部MRI提示左侧基底核区及半卵圆中心脑梗死，见图2A。既往高血压病11年，口服硝苯地平控释片治疗；5年前桥脑出血。神经系统查体：言语欠流利，左下肢肌力V-级，高级智能、颅神经、感觉系统、共济运动检查未见明显异常。入院后辅助检查：同型半胱氨酸17.48 μmol/L（升高），血、尿、便常规、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能、心电图、超声心动图未见异常。颈动脉彩超：右侧颈总动脉扁平状等回声斑，双侧颈总动脉强回声斑。经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）：右侧椎动脉低流速；脑动脉硬化样频谱改变。弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）提示双侧皮质脊髓束几乎未交叉，见图2B、C。给予抗血小板聚集（氯吡格雷50 mg Qd），降脂（阿托伐他汀10 mg Qd），降低同型半胱氨酸（叶酸5 mg Qd、维生素B610 mg Bid、维生素B120.5 mg Tid），改善循环等治疗后好转出院。

2 讨论

由于皮质脊髓束的大部分纤维在延髓锥体交叉至对侧脊髓下行，少数不交叉的纤维则继续沿同侧脊髓下行，因此肢体运动功能主要由对侧大脑半球支配。上述2例患者脑实质病灶与瘫痪肢体在同侧，以往国内类似病例报道主要原因是锥体束的交叉纤维少甚至不交叉[1]。Saada等[2]分析10例表现为脑卒中病灶同侧偏瘫的病例，提出可能的原因是：①先天性锥体束不交叉，可通过DTI成像证实，见图3；这种情况常伴其它变异，例如后颅窝畸形、Dandy-Walker畸形、先天性脊柱侧弯等。②既往有一侧脑卒中，另一侧半球的神经功能重建使其支配同侧肢体。③支配双侧面部和肢体运动的岛叶第二运动区的病变。

病例1患者既往没有脑卒中病史，此次出现右侧肢体瘫痪及言语障碍，影像学提示右侧额、颞、岛叶脑梗死，可能的原因是锥体束未交叉，或岛叶运动区受累所致，遗憾的是没有行DTI成像或功能磁共振来证实假设。病例2患者既往曾发生桥脑出血，当时表现为眩晕，没有肢体无力等锥体束损害的表现，所以不存在锥体束功能重建的可能；此次脑梗死病灶位于左侧半卵圆中心，而不是岛叶运动区；结合DTI成像的表现考虑是先天性锥体束不交叉所致。

幕上梗死使对侧小脑半球血流及代谢减低的现象称为交叉性小脑机能离断（crossed cerebellar diaschisis），大脑皮质下病灶也可以导致同侧皮质低灌注[4]。目前尚无一侧大脑半球病灶影响对侧半球功能的报道，是否存在这种可能或者其他原因，有待进一步探讨。

[1]易少华,陈晓瑞.左侧脑挫裂伤致同侧肢体偏瘫1例[J].法医学杂志,2005,21:139-140.

[2]Saada F,Antonios N.Existence of ipsilateral hemiparesis in ischemic and hemorrhagic stroke: two case reports and review of the literature[J]. Eur Neurol,2014,71:25-31.

[3]Ng AS,Sitoh YY,Zhao Y,et al.Ipsilateral stroke in a patient with horizontal gaze palsy with progressive scoliosis and a subcortical infarct[J]. Stroke,2011,42:e1-e3.

[4]Kamouchi M,Fujishima M,Saku Y,et al. Crossed cerebellar hypoperfusion in hyperacute ischemic stroke [J].J Neurol Sci,2004,225: 65-69.

（本文编辑：唐颖馨）

R741；R741.05

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.05.034

北京大学人民医院神经内科北京100044

2014-05-22

郭淮莲guoh@bjmu.edu.cn