改良颞肌筋膜瓣转移术治疗晚期面瘫

徐逸 ，王喻 ，花卉 ，朱舟 ，潘邓记

改良颞肌筋膜瓣转移术治疗晚期面瘫

徐逸a，王喻a，花卉a，朱舟b，潘邓记b

目的：探讨改良颞肌筋膜瓣转移术治疗晚期面瘫的疗效。方法：采用颞肌联合颞肌筋膜瓣，动态恢复患侧面部表情肌功能，对19例晚期面瘫患者（手术组）进行手术治疗。同时选取内科非手术治疗面瘫患者22例为对照组。随访6～18月。结果：对照组和手术组治疗后的改良Portmann量表评分分别为（11.2±4.1）分、（15.1±3.3）分，治疗总有效率分别为62.23%、84.17%，手术组疗效优于对照组（P＜0.05）。结论：改良颞肌筋膜瓣转移术是一种治疗面瘫的良好手术方式，尤其对于内科治疗无效的晚期面瘫患者具有显著疗效。

面瘫；颞肌筋膜瓣；转移术

面瘫是指先天或后天性因素造成的面部肌肉随意运动丧失，肌肉失神经支配不能自主活动，患侧不能有与健侧对称的表情活动。早期可出现额纹消失、抬眉困难、闭眼无力、鼻唇沟变浅消失、不能吹口哨和鼓腮等症状。晚期面瘫是指病程超过2年，面部表情肌因失神经支配发生变性萎缩，可出现口角下垂、兔眼等面部畸形，继而出现角膜炎、角膜溃疡、结膜炎等严重并发症。早期面瘫患者经过积极的保守治疗后仍有部分不可逆转地发展为晚期面瘫，最终只能采取手术治疗。由于面神经损伤，失去对面部表情肌的支配，其支配的面肌也发生萎缩、变性，最终因纤维化而成为无收缩功能的纤维组织，不仅无法表露情感，而且造成面部畸形和功能障碍。在晚期面瘫的手术治疗中，常规吻合血管神经的游离血管移植因创伤较大、恢复时间较长、供区会产生手术瘢痕而被患者难以接受。笔者采取一种改良颞肌联合颞肌筋膜瓣旋转的方法，对19例晚期面瘫患者进行手术治疗，经过术后6～18个月的随访，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年9月至2013年5月收集晚期面瘫患者19例为手术组，男6例，女13例；年龄19～46岁，平均34岁；均为单侧面瘫，发病时间≥2年，经内科治疗无效。另选取同期非手术治疗的单侧面瘫患者22例为对照组，男8例，女14例；年龄16～52岁，平均37岁。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法

手术组取患侧耳前上方颞部发际内至耳廓前缘的弧形切口，睑部悬吊可分别在内外眦角旁作小切口。在切口上方于颞肌起点上1 cm切开颞深筋膜和骨膜，沿骨膜下将颞肌连同浅面的颞深筋膜一起向下剥离至颧弓平面，形成蒂在下方的颞肌肌瓣和颞肌筋膜瓣。向上下睑及口角方向潜行剥离形成皮下隧道，将颞肌瓣前1/3带有的筋膜条，分别穿过上下睑的隧道，将筋膜条缝合固定在内眦韧带。将颞肌瓣后2/3肌束连同筋膜瓣自起点上1 cm向颧弓翻下自颧弓下穿越颧弓，与口角和人中部口轮匝肌缝合固定。

1.3 疗效判定标准

1.3.1 面神经功能评价 参照第五次国际面神经外科专题研讨会推荐的“House-Brackman（H-B）”面神经功能评价分级系统拟定。①痊愈：面部表情肌基本恢复正常，动态观两侧额纹的深度、长度及运动幅度均对称，眼裂大小正常，闭目已实，口角对称，鼓气口角不漏气，瞬目时两眼速度对称，闭双目时两侧的睑睫毛隐埋对称；H-B量表测试Ⅰ级。②显效：面部轻微的功能减弱，口角轻度不对称，有小幅度的皱眉或抬眉；眼睑可闭合，但睫毛征阳性；示齿健患侧外露牙齿基本对称；H-B量表测试Ⅱ级。③有效：面部表情肌大部分恢复，额纹基本显露，鼻唇沟稍浅，闭目欠实，单、双侧无损害性不对称，各种反射大部分正常，可见不严重的联带运动、挛缩和／或半侧面部痉挛；H-B量表测试Ⅲ级。④无效：面部不对称，眼裂用力不能完全闭合，上额无运动，口角仅有轻微的运动，或面部症状和体征呈进行性加重；H-B量表测试Ⅳ级及以下。

1.3.2 改良Portmann量表 采用改良Portmann量表于治疗前后各进行一次面瘫损伤程度评定。观察皱眉、微笑、吹哨、闭眼、动鼻翼及鼓腮等6项自主运动，并与健侧对比后进行评分，每项3分，最后加安静时印象分（2分），总分为20分。完全正常为20分，17～19分为完全恢复，4～16分为部分恢复，≤3分为无效。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件统计数据，计量结果以（x±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术组19例患者中，术后即刻患侧面部静态畸形均得到明显纠正。经过功能锻炼，随访6～18月后，17例患侧口角上提，鼻唇沟出现，能自主提起口角和鼻唇沟，微笑时两侧肌肉活动接近正常；19例患者面部的动态平衡均得到良好改善。

对照组治疗前后的改良Portmann量表评分分别为（4.1±1.5）、（11.2±4.1）分，手术组治疗前后的改良Portmann量表评分分别为（2.2±1.7）、（15.1±3.3）分；2 组治疗前改良Portmann量表评分差异无统计学意义（P＞0.05），2组治疗后改良Portmann量表评分同治疗前比较均显著改善（P＜0.01），且手术组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组和手术组的治疗总有效率分别为62.23%、84.17%，差异有统计学意义（P＜0.05），手术组疗效优于对照组。

3 讨论

3.1 晚期面瘫手术治疗的进展

由于晚期面瘫患者同时存在动态和静态的面部外观畸形，晚期面瘫的手术治疗一直是整形外科手术矫正的难点。近20多年来，晚期面瘫的手术治疗经历了以下阶段：①Thompson[1]采用不吻合血管的肌肉移植，相对简单，术后可缓解患侧的静态面部不对称，但由于肌肉无确切的血液供应，往往会导致术后肌肉萎缩，代偿功能有限。②Harii等[2]采用带血管神经的股薄肌肌肉移植治疗面瘫，采用颞深神经与移植的肌肉神经吻合，可解决静态的面部平衡，但面部表情活动只能和咬肌活动协同，动态的面部畸形矫正效果仍存在不足。③Bencke等[3]、Dellon 等[4]采取两期手术法，先进行跨面神经移植，6～10月后再进行带血管神经的肌肉移植，由于移植肌肉与面神经吻合，手术后表情肌重建的效果良好，但手术难度大，并发症发生率高，且手术时间过长，患者往往很难接受。④王炜等[5,6]采用节段断层背阔肌移植，术中带有12～17.5 cm的超长神经血管蒂，可进行一期的跨面神经移植和带血管肌肉移植，同时可解决静态和微笑及大笑时双侧面部平衡，但在重建眼睑闭合功能上还存在不足，手术方法复杂，术中需更换体位，会增加胸背部手术瘢痕。

3.2 改良颞肌联合筋膜瓣转移术治疗晚期面瘫的优点

改良颞肌联合筋膜瓣转移术治疗晚期面瘫疗效稳定，可明显纠正患侧面部静态畸形，且有动力作用。该手术的优点在于采用原位颞肌联合颞肌筋膜作为表情肌的替代肌肉，避免异位肌肉获取造成的供区组织缺损和手术瘢痕，手术创伤相对较小。并且颞肌本身作为头面部肌肉较之异位移植肌肉更易进行功能锻炼，容易获得较好的面部动态平衡。本文所采用的改良颞肌筋膜瓣转移术的改进之处在于将颞肌联合颞肌筋膜从颧弓下穿过到达口角处与口轮匝肌吻合，避免术后颧弓臃肿导致面部活动不协调。

3.3 改良颞肌联合颞浅筋膜瓣转移术的术中要点和技巧

术中颞肌及筋膜瓣的获取需注意以下几点：根据面神经的损伤程度决定获取颞肌及其附带筋膜瓣的大小；颞肌及其筋膜瓣从颧弓下方穿过时有时可能较困难，尤其在颞肌较发达的成年男性，有时需截断颧弓才能顺利通过，但这不影响手术效果；术中颞肌筋膜瓣和患侧口角处口轮匝肌吻合时需轻度过矫，这样有利于术后的远期面部平衡效果。

3.4 改良颞肌筋膜瓣转移术的术后康复时间

由于颞肌本身不同于表情肌，术后即刻的静态面部畸形可得到纠正，但动态畸形需功能锻炼。一般术后要求患者面对镜子做咬合动作协调口角上提，主要协调咀嚼时伴发闭眼和口角上提动作，以及表情活动伴发咬牙切齿的不自主动作的现象[7]。术后需经较长时间的训练才能获得动态平衡的恢复。根据笔者的经验，一般面瘫患者术后需要6～8月时间进行康复训练，最充分的恢复需要2年。

[1]Thompson N.Autogenous free grafts an skeletalmuscle.A prelim inary experimental and clinicalstudy[J].Plast Reconstr Aurg,1971,48:11-27.

[2]Harii K,Ohmori K,Torii S.Free gracilis muscle transplantation with microneurovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis.A prelim inery report[J].Plast Reconstr Surg,1976,57:133-133.

[3]Buncke HJ,Albert BS,Gordon L,etal.Free serratus anteriormuscle transplantion for unilateral facial nerve paralysis[C].New York:American Association of Plastic Surgeons,Annual Meeting,1984.

[4]Dellon AL,Makinnon SE.Segmentally innervated latissimus dorsimuscle:microsurgical transfer for facial renimation [J].J Reconstr microsurg,1985,2:7-12.

[5]王炜,张涤生,杨川,等.超长蒂截断肌瓣移植一期治疗晚期面神经瘫痪[J].中华医学杂志,1992,72:681-681.

[6]Wei W,Zuoliang Q,Xiaoxi L,et al.Free splitand segmental latissimusdorsimuscle transfer in one stage for facial reanimation[J].Plast Recontr Surg,1999,103,473-480.

[7]黄波,徐沙贝,张晨艳,等.316例Bell's面瘫患者注意力与暗示性影响因素研究[J].神经损伤与功能重建,2011,6:347-352.

Im p roved Tem poralis Myofascial Transfer Flap for Treatm ent of Facial Reanim ation

XU Yi,WANG Yu,HUA Hui,ZHU Zhou,PAN Deng-ji.Department of Plastic and Cosmetic Surgery,Tongji Hospital,TongjiMedicalCollege,Huazhong University ofScienceand Technology,Wuhan 430030,China

Objective:To observe the effect of improved temporalmuscle fascia flap transfer operation on late facial paralysis.Methods:The temporalmuscle and temporalismyofascial flap was used to dynamicly recover ipsilateral facialmuscle function;the operation was performed on 19 patients with facial paralysis(operation group).And 22 patientswithout operation treatmentwere included as control group.The follow-up timewas 6～18 months.Results:A fter rehabilitation exercise for 6～18 months,the follow-up showed static appearance and dynamic expression ofmuscle activity was improved obviously.After the treatment,the Portmann scale of the=controlgroup and the operation group were(11.2±4.1)and (15.1±3.3)respectively,and the totaleffective rate were 62.23%and 84.17%respectively.The effect of operation group was better than that of the control group(P＜0.05).Conclusion:Modified temporalismyofascial flap surgery isa good way to treat facial paralysis,especially forpatientswith internalmedicine treatmentinvalid.

facialparalysis;temporalmuscle fascia flap;transfer

R741;R622

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.05.015

华中科技大学同济医学院附属同济医院a.整形美容外科b.神经内科 武汉430030

国家自然科学基金（No.81100086）

2014-07 -22

潘邓记

stmartin2005@foxmail.com

（本文编辑：王晶）