痴呆患者院内走失事件原因分析

陈黛琪，范胜兰

痴呆患者院内走失事件原因分析

陈黛琪a，范胜兰b

目的：分析痴呆患者住院期间发生走失的原因。方法：对在我科住院期间发生走失事件的痴呆患者20例的临床资料进行回顾性分析，对其病因、走失前因、时间、寻获地点及结局进行分析。结果：本组75%的患者为血管性痴呆或老年痴呆；75%的患者走失的前因为照料者不在现场或医生（护士）未宣教；70%的走失时间发生于12:00～18:00；所有走失患者均被寻获，75%的寻获地点位于院内；本组走失事件均导致不同程度伤害。结论：痴呆的病理生理特点、护士对痴呆认知程度的不足及医院管理方面的不足是住院痴呆患者发生走失事件的主要原因。

不良事件；痴呆；走失

随着人口老龄化，痴呆患者人数不断增加[1]。据美国老年痴呆协会报道，约60%的老年痴呆患者出现过走失，其中部分发生在医院[2]。在中国台湾，约71%的重度老年痴呆患者发生过走失，60%的照顾者发现痴呆患者有寻路困难[3]。我国大陆地区的相关研究较少，但调查显示大陆地区近年来每年走失的老年人不低于30万例[4]。本研究即以我科发生的痴呆患者走失的不良事件为例，分析走失的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2013年9月在我科住院治疗且发生走失事件的痴呆患者20例，男9例，女11例；年龄60～78岁，病程2～23年。

1.2 方法

对所有患者的临床资料进行回顾性分析，分析病因、走失前因、走失时间、寻获地点及结局。参考英国国家患者保护机构（National Patient Safety Agency，NPSA）为患者安全性事件的分级，本研究对患者走失事件的结局定义为：①无伤害；②轻度伤害：需额外的观察或监护治疗及轻度损伤；③中度伤害：适度增加治疗，以及明显但非永久性的损伤；④严重伤害：持久性伤害；⑤死亡[5]。

2 结果

20例患者中，血管性痴呆13例（65%），老年痴呆2例（10%），酒精性痴呆1例（5%），颅内感染导致痴呆2例（10%），其他原因导致痴呆2例（10%）。走失前因：15例（75%）走失发生时看护者不在现场或医生（护士）未宣教，5例（25%）走失发生时护士未及时巡视或责任心不够。走失发生时间：走失时间为12:00～18:00者14例（70%），其中4例均发生于16: 00（20%）；20:00～22:00 2例（10%）；6:00～ 12:00 4例（20%）；22:00～5:00 0例。寻获地点：本组患者均被寻获，院内寻获15例（75%），院外寻获3例（15%），家中寻获2例（10%）。走失事件结局：轻度伤害18例（90%），中度伤害1例（5%），严重伤害1例（5%），死亡0例。

3 讨论

3.1 痴呆患者走失事件发生的主要原因

3.1.1 患者疾病因素 痴呆患者的大脑功能损害导致空间记忆、视空间定向、导航能力及其他执行行为功能衰退。痴呆的严重程度与走失行为发生的频率相关。在疾病早期，痴呆患者会在不熟悉的环境中存在定向障碍，随着疾病的发展，在熟悉环境中也会走失[6]。入住我科的痴呆患者年龄大、病情复杂，在院内治疗中易由于转换环境、心理应激、病情变化而走失。

3.1.2 医护因素 ①管床医生的宣教工作不到位。②护士欠缺专业知识，对痴呆患者走失行为的发生无预判[7,8]。本组一部分患者处于痴呆早期，护士由于缺乏对痴呆的了解，评估患者日常生活能力时感觉其神志清醒、言语流畅，错误认为其走失风险低。③护士对痴呆患者照料者及患者本身安全教育不够深入。本组75%的患者走失时，看护者不在现场或医生（护士）未宣教。④护士责任心不强。本组中，5例走失发生时护士未及时巡视。

3.1.3 照料者因素 在我国，大部分痴呆患者长年由直系亲属照料[9]，影响其生活质量[10]。当患者入院后，照料者认为患者进入安全环境，将疾病的短暂病理学转归与患者生活安全混淆，对患者疏于照顾，导致走失。

3.1.4 医院管理因素 ①探视及护理制度。本研究显示，痴呆患者走失的高峰时间为下午，特别是16:00左右。这一时间点病房对外开放，探视增多，人员流动大，个别患者的走失不易发现。同时，15:00为我科护士交接班时间，交接工作相对繁忙，是巡视的空档期。②医院构建复杂，容易迷路。我院为大型综合医院，地形复杂；我科所在建筑构建复杂。③护士业务学习及素质建设。我院护理部对护理人员普通护理知识定期进行考核，但神经内科专业性强，痴呆患者病因多样，对于如何判断潜在的走失风险未进行相关培训，导致护士缺乏预判患者走失风险的相关知识。

3.2 改进措施

3.2.1 构建安全住院环境 医院建筑应增加醒目、简明标示，特别标注与患者日常生活密切相关的设施，向患者及照顾者告知神经内科及医院各职能部门的位置，必要时发放简明地图，入院时详细讲解。

痴呆患者的走失部分原因为寻求熟悉的亲人[11,12]，若直系亲属为主的照料者密切关注患者，可大大降低患者走失风险，并减轻护理工作量[6]。护士则应帮助照料者制定合理的看护计划，针对患者及照料者不同的知识水平、社会文化背景、认知能力，采用不同的方式进行卫生宣教，如口头讲述、现场示范、一对一指导、集中讲座、观看视频、制作发放专科疾病宣传手册、在走廊粘贴专科检查注意事项、开设健康教育园地等，并签字确认。

管床医生应注重对护士及照料者进行痴呆患者走失预防的知识宣教。护理部门要定期组织护士进行安全学习。神经内科应增加专科理论及专科技能的强化训练，注重提高护士对突发走失事件应激处理能力，定期组织“走失护理应急演练”。

3.2.2 痴呆患者走失风险评估及行为干预 痴呆患者入院后，护士配合医生采用日常生活活动能力评分、简易智能精神状态检查量表、蒙特利尔认知评估、老年痴呆患者日常空间定向问卷、寻路效能量表[3,13]等，对患者进行评估。一旦评估提示患者具有走失倾向，护理部门须立即启动痴呆患者安全管理统筹体系，提供相关指导：在患者外出检查期间安排陪护，避免患者独自接受检查或活动；常规巡视，在护士换班期间加强巡视；告知照顾者患者走失的风险值，制定个体化安全防护措施。研究表明，痴呆患者常对周围环境作出反应性应答[14]。因此，在住院期间，应尽量减少导致痴呆患者走失的激发因素：远离人员流动性大的区域；避免患者走到楼梯、电梯或出口；病房内不放置行李箱、运动鞋或外出衣物；让病床靠近卫生间，并悬挂醒目标志提示卫生间方向。

此外，可建立标准化的提示系统，如：存在走失风险患者的腕带或病号服的与其护理档案颜色一致，并与其他患者区别；在患者病床头及房间门口配置警示标志。还应采取措施保证痴呆患者时刻得到密切关注，如将患者的病床安排在易于被护士观察的位置等。

3.2.3 建立走失事件应急预案 医院须建立找寻痴呆走失患者的标准化方案，如：职能管理部门开发和定期测试住院患者走失应急程序，包括及时与社区警方及患者亲属联系；对寻找过程与方式进行规范化培训，力争30 min内完成找寻。

痴呆患者住院期间发生的走失事件是涉及患者、照顾者、护理人员及医院建设与管理的综合性课题，以确保患者安全性为指导的统筹护理体系是防止痴呆患者走失的根本措施。

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（本文编辑：王晶）

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Abstract Our knowledge of multiple sclerosis(MS)neuropathology has benefited from a number of studies that provided an in-depth description of plaques and,more recently,diffuse alterations of the normal-appearing white or grey matter.However,there have been few studies focusing on the periplaqueregions surrounding demyelinated plaques,notably in MS spinal cords.In this context,the present study aimed to analyze the molecular immunopathology of periplaque demyelinated lesions(PDLs)in the spinal cord of patients with a progressive form of MS.To achieve this goal,the neuropathological features of PDLs were analyzed in postmortem tissues derived from the cervical spinal cord of 21 patients with primary or secondary progressive MS.We found that PDLs covered unexpectedly large areas of incomplete demyelination and were characterized by the superimposition of proand anti-inflammatory molecular signatures.Accordingly,macrophages/microglia accumulated in PDLs but exhibited a poor phagocytic activity toward myelin debris.Interestingly,while genes of the oligodendrocyte lineage were consistently down-regulated in PDLs,astrocyte-related molecules such as aquaporin 4,connexin 43 and the glutamate transporter EAAT1,were significantly upregulated in PDLs at the mRNA and protein levels.Overall, our work indicates that in the spinal cord of patients with a progressive form of MS,a tissue remodeling process that is temporally remote from plaque development takes place in PDLs.We propose that in spinal cord PDLs, this process is supported by subtle alterations of astrocyte functions and by low-grade inflammatory events that drive a slowly progressive loss of myelin and a failure of remyelination.

Key words multiple sclerosis;periplaque;demyelination;axonal loss;microglia;astrocyte

摘要关于多发性硬化（multiple sclerosis，MS）斑块的病理以及MS患者灰白质的弥散性改变，目前已有相当多的深入研究报道。但对于脱髓鞘斑块周围组织的改变，尤其对是脊髓MS斑块周围组织的病理研究，目前几乎没有报道。本研究即对进展性脊髓MS患者的脊髓脱髓鞘病灶周围组织（periplaque demyelinated lesions，PDLs）进行分子免疫病理方面的研究。纳入初发或复发进展型脊髓MS患者21例，尸检得到其颈髓组织，对其PDLs的神经病理特征进行分析。结果显示，PDLs存在大面积的不完全性脱髓鞘现象，而且存在促炎症和抗炎症的叠加分子反应。巨噬细胞和小胶质细胞聚集在PDLs，但对脱髓鞘碎片的吞噬作用很弱。下调PDLs的少突胶质细胞基因，胶质细胞相关的分子标志物，如水通道蛋白（aquaporin）-4、缝隙连接蛋白（connexin）-43及谷氨酸转运子（glutamate transporter）EAAT1的mRNA及蛋白表达水平均明显下调。本研究还显示，在进展型脊髓MS患者的脊髓组织中，伴随脱髓鞘斑块的形成，PDLs内的组织重塑早已开始并一直伴随着斑块的形成。笔者推测脊髓病灶PDLs内，组织重塑的过程一定伴随着星形胶质细胞功能的改变、较轻的炎症反应，共同促进了脱髓鞘的发生和进展。

关键词多发性硬化；斑块周围；脱髓鞘；轴索损伤；小胶质细胞；星形胶质细胞

Analysis of the Wandering Incidence in Hospitalized Older Patients with Dementia

Objective:To analyze the cause of wandering incidence in hospitalized older patients with dementia and provide precautionary methods to reduce the incidence of the wandering events.Methods:The clinical data of 20 patients with dementia who wandered in hospital were analyzed.Results:In this study,75%cases were diagnosed as vascular dementia or Alzheimer's disease.The main causes for wandering were care workers'off-site or lack of warning or instruction to prevent patients'lost from doctors or nurses.70%cases wandered at the time within 12:00～18:00.All the patients were found and 75%cases were found in hospital.All the patients suffered varying degree of damage.Conclusion:The clinical characteristic of dementia,nurses'lacking of awareness of dementia and deficiencies of hospital management are the main causes of wandering in hospitalized older patients with dementia.

adverse events;dementia;lost

Tissue remodeling in periplaque regions of multiple sclerosis spinal cord lesions

Alice Lieury1,2,Marie Chanal1,2,Géraldine Androdias1,2,3,Richard Reynolds4,Sylvie Cavagna1,Pascale Giraudon1,Christian Confavreux1,2,3,Serge Nataf1,2,5,#

1.Lyon Neuroscience Research Center,Neuro-Oncology and Neuro-Inflammation Team,Lyon,France; 2.University Lyon 1,Lyon,France; 3.Service de Neurologie A and Euge`ne Devic Foundation,Hopital Neurologique Pierre Wertheimer,Hospices Civils de Lyon(Lyon University Hospital),Bron,France; 4.Wolfson Neuroscience Laboratories,Hammersmith Hospital Campus,Imperial College Faculty of Medicine, London,United Kingdom; 5.Banque de Cellules et de Tissus,Hopital Edouard Herriot,Hospices Civils de Lyon(Lyon University Hospital), Lyon,France.

脊髓多发性硬化斑块周围组织的重塑

R741;R743.74

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.05.017

R741；R744.5+1文献标识码 A DOI10.3870/sjsscj.2014.05.018

唐颖馨编译

华中科技大学同济医学院附属同济医院a.神经内科b.预防保健科武汉 430030

2014-07-03

范胜兰xujun08@sina.com

摘自

《GLIA》2014,62:1645-1658.