跨窦急性硬膜外血肿并骨折并发脑静脉窦回流障碍的分析

王文浩，林洪，林俊明，郁毅刚，黄巍，李君，罗飞，胡连水

跨窦急性硬膜外血肿并骨折并发脑静脉窦回流障碍的分析

王文浩，林洪，林俊明，郁毅刚，黄巍，李君，罗飞，胡连水

目的：探讨脑外伤后跨窦急性硬膜外血肿并骨折发生脑静脉窦回流障碍（CVFO）的早期诊断和治疗方法。方法：回顾性分析跨窦硬膜外血肿和/或骨折患者403例，所有患者均早期行MRV检查，部分行CTV检查。对CVFO患者给予早期静脉应用小剂量尿激酶治疗，对损伤占位效应明显且早期出现脑疝的患者，积极手术解除机械压迫。结果：跨窦硬膜外血肿并骨折131例，CVFO 107例（81.7%）；单纯跨窦线形骨折242例，CVFO 100例（41.3%）；跨窦凹陷骨折30例，CVFO 24例（80.0%）。跨窦硬膜外血肿并骨折与跨窦凹陷骨折患者的CVFO发生率均显著高于单纯跨窦线形骨折患者（P＜0.001）。231例CVFO患者中有88例影像学随访3月，再通良好53例，好转18例，无明显改变16例，变差1例。结论：跨窦硬膜外血肿并骨折后并发CVFO的机率较高，且其风险随损伤程度而增大。早期诊断和尿激酶干预是静脉窦回流恢复通畅的关键。

颅脑损伤；跨窦硬膜外血肿；静脉窦回流障碍；尿激酶；溶栓治疗

wenhao_wang0712@126.com

在临床实践中，少部分后枕部着力的脑外伤患者治疗好转后精神状态会变差，但CT/MRI复查并无明显新发脑疝或出血等[1]。这些病例往往伴有常规脱水治疗无效的颅高压症状[2]，腰穿测压发现原本趋于稳定的颅内压明显升高[3]。笔者推测其可能存在脑静脉回流不畅的问题。为明确外伤性脑静脉窦循环障碍（cerebral venous flow obstruction，CVFO）的诊疗特点，本研究回顾分析403例跨窦硬膜外血肿和/或骨折患者的诊治过程，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2012年12月我中心收治的跨窦硬膜外血肿和/或骨折患者403例，入院CT提示跨窦硬膜外血肿和/或跨窦骨折的颅脑外伤；入院或术后动态CT检查无活动性颅内出血。排除因伤情严重出现中枢性呼吸循环衰竭；生命体征不稳定，无条件行MRV检查；拒绝行MRV/CTV检查；凝血功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 所有患者均在入院或急诊手术后24 h内、入院3 d内和10 d内分别行动态CT及MRI/2d-TOFMRV检查（西门子MEDIT NOVUS 3.0T或1.5T超导型MR），部分患者辅以CTV检查（Neurologica床边移动CT）。

1.2.2 CVFO诊断标准 ①临床标准：均存在颅内压增高及相关症状，或伴进行性意识障碍。②影像学标准：先行颅脑CT/MRI复查排除新病灶或原有病灶加重，MRI证实存在脑静脉血栓且MRV检查示静脉窦局部不显影、狭窄、局部充盈缺损直接确诊CVFO。位于血肿部位的，单侧尤其是左侧横窦纤细的病例以及单侧横窦起始端即完全不显影病例须加行CTV检查，如MRV结果和CTV相互印证，亦判为CVFO病例。

1.2.3 尿激酶应用情况 CVFO患者在解除局部机械性压迫因素，并排除活动性出血及凝血功能障碍后24 h内开始应用尿激酶治疗。小儿尿激酶用量2～5万U/d，成人尿激酶用量10～40万U/d，分1～2次静滴。成人患者同时给予口服拜阿斯匹林（100mg，1次/晚）抗血小板聚集治疗，停用尿激酶后继续口服拜阿斯匹林1～3个月。部分重症病例可加用低分子肝素钙皮下注射（6 000U，2次/日）。用药期间严格监测出凝血时间、凝血酶原时间等指标。尿激酶的用量调整及使用时限以临床症状好转和腰穿监测颅内压下降为标准。

1.2.4 对机械压迫因素的处理 对于跨窦凹陷骨折，尤其凹陷深度≥0.5 cm，积极手术解除骨折对静脉窦的压迫。对于跨窦硬膜外血肿，如血肿量＜10m L，可不予特殊处理；如血肿量为10～20m L，行锥颅穿刺引流，血肿腔内注射尿激酶溶解血凝块；如血肿量＞20m L、MRV显示CVFO征象明显、伴颅高压，开颅清除血肿。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件分析数据，四格表x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

403 例患者中，男291例，女112例；年龄1～79岁，平均34.8岁；≤12岁40例，＞12岁363例；GCS评分为5～14分，平均（12.6±2.2）分；MRV/CTV 检查共发现CVFO患者231例（57.3%），其尿激酶平均用量为15.6万U/日，使用时间为5～16 d。行凹陷骨折整复或清除术12例，行锥颅穿刺流硬膜外血肿引术24例，行开颅硬膜外血肿清除术13例。

2.2 CVFO患者的流行病学特点

231 例CVFO患者中，单纯跨窦线形骨折患者100例（41.3%），跨窦硬膜外血肿并骨折患者107例（81.7%），跨窦凹陷骨折患者24例（80.0%）。跨窦硬膜外血肿并骨折患者（x2=56.047，P＜0.001）与跨窦凹陷骨折患者（x2=16.097，P＜0.001）并发CVFO的比例均显著高于单纯跨窦线形骨折患者。跨窦硬膜外血肿并骨折患者与跨窦凹陷骨折患者并发CVFO的比例差异无统计学意义（x2=0.045，P=0.831）。其中，CVFO累及上矢状窦33例，累及左侧横窦-乙状窦120例，累及右侧横窦-乙状窦72例，累及双侧横窦4例，累及窦汇处1例，同时累及上矢状窦及横窦1例（x2=0.795，P=0.977）。男 163例，女 68例（x2=0.730，P=0.393）；儿童 18 例，少年及成年人 213例（x2=2.755，P=0.097）。

2.3 CVFO患者的病情转归

231 例CVFO患者诊断时颅内压为252～480mmH2O，平均 332.5mmH2O；头痛 204例（88.3%），频繁呕吐 62例（26.8%），畏光22例（9.5%），神志转差（或转昏迷及昏迷程度加深）18例（7.8%）。出院时，所有患者神志正常，颅高压症状均缓解；平均颅内压降至132.4mmH2O。88例CVFO患者获得完整的影像学随访（图1）。截至3个月时末次随访，显著恢复（静脉窦再通）53例，好转（再通但较细、较前稍增粗或建立侧枝循环）18例，无明显影像学改善（经溶栓治疗后颅内压增高均获得缓解）16例，变差1例。

3 讨论

CVFO治疗的关键在于早期诊断和干预。对于跨窦部位硬膜外血肿并骨折的患者，在受伤早期就应顾及到继发性CVFO的危险。因为一旦静脉窦血栓形成并完全堵塞，脑静脉回流严重受阻，导致进行性加重的脑水肿，预后极差[4]。文献报道静脉窦血栓形成的病死率达20%～78%[5]。CVFO的主要原因有如下几点：①机械压迫因素：急性硬膜外血肿或凹陷骨折压迫；②血管因素：静脉窦壁直接损伤；③血流动力学改变：如失血性休克期的血液高凝状态[6]。这几种内在机制呈交互关系，所以并非解除机械压迫就一定能改善由外部压迫造成的CVFO[7]。

DSA是CVFO影像诊断的金标准[8]。但它是一种耗时较长的有创性检查，对脑外伤患者尤其是外伤早期患者可行性差。MRI/MRV适用于脑外伤患者CVFO的早期诊断和筛选。但存在部分假阳性可能，因其获取的是血流信号，如果存在血管先天性纤细或血流缓慢则可能误诊为CVFO[9]。本研究对这一部分可能造成假阳性患者的MRI/MRV结果加行CTV检查，因其检测静脉系统循环功能的时候并不依赖于血流速度，而是精确示踪造影剂，以排除部分假阳性诊断。

小剂量尿激酶静滴疗效确切，且不增加CVFO患者再出血风险，这与既往的研究结果一致[10,11]。本研究对231例CVFO患者的临床治疗显示，颅内压多可在3～7 d缓解，且并未因使用尿激酶而获得额外的再出血风险。这也提示，尽管部分患者因MRV的假阳性结果误诊为CVFO，且未进行CTV检查予以鉴别诊断，在接受小剂量尿激酶治疗时依然能确保足够的临床安全性。在两害相权取其轻的原则下，笔者认为早期CVFO诊断的临床意义重大，仍需安排小剂量尿激酶治疗[12]。虽如此，在应用尿激酶治疗过程中应注意，对于用药过程中有需开颅手术的病例，术前可使用一定量新鲜血浆、冷沉淀，尽量不用止血芳酸等止血药[13]；术后 6～8 h，监测凝血因子正常，可继续应用尿激酶；尿激酶的用量及使用时限以临床症状好转及监测颅内压降至正常为标准[14]。

图1 3例CVFO患者经尿激酶治疗前后的典型影像

跨窦急性硬膜外血肿并骨折患者的MRV检查提示静脉窦血流信号中断或变狭窄的起始处常与血肿和/或骨折部位一致，说明承受最大暴力的静脉窦部位最易形成血栓[15]。笔者推测此易感性与静脉窦壁的瞬时直接损伤密切相关。本研究中跨窦部位损伤引起继发性CVFO的概率远大于非跨窦部位损伤，对这类患者的动态MRV/CTV检查非常必要。研究发现骑跨横窦硬膜外血肿或凹陷骨折易导致横窦-乙状窦CVFO，笔者考虑其原因与单侧横窦不易完全代偿和伤侧横窦血流减慢有关。横窦-乙状窦CVFO因为尚有健侧可代偿，早期颅内压增高可不明显，恶性颅内压增高少见[16,17]。但因为静脉血栓具有延展性，在血流缓慢、血栓完全形成而无溶栓治疗的情况下，单侧横窦-乙状窦细小血栓可逐渐增大并延展至窦汇区，从而导致不可逆转的后果。这也提示针对横窦-乙状窦，尤其是近窦汇区CVFO的早期诊治的重要意义。窦汇凹陷骨折或血肿对静脉窦影响最大，需引起特别重视。

本研究中71例（87.1%）CVFO患者获得良好的影像学康复。末次随访时未获得良好再通原因可能为：随访时间较短，静脉窦仍处于修复过程；由于对侧的代偿而产生血流动力学改变。16例静脉窦循环无明显改变的患者颅内压增高均获缓解，其中1例为上矢状窦中1/3处局部狭窄，考虑与随访时间较短有关；其余15例均为一侧横窦-乙状窦血栓，考虑与对侧完全代偿有关。1例恶化病例的颅内压已获缓解，并有侧枝循环建立，但静脉窦内血栓形成且未能吸收。

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Analysis of Transsinus Acu te Epidu ral Hem atom a with Concu rrent Bone Fracture Com bined

with Cerebral Venous Flow Obstruction

WANG Wen-hao,LIN Hong,LIN Jun-m ing,YU Yi-gang,HUANGWei,LIJun,LUofei,HU Lian-shui.DepartmentofNeurosurgery,the 175th hospital ofPLA,affiliated Southeast Hospital ofXiamen University;Centre of traumatic neurosurgery in Nanjingmilitary command,Fujian 363000,China

Objective:To investigate the early diagnosis and treatment for patients with cerebral venous flow obstruction(CVFO)secondary to transsinus acute epidural hematoma (EDH)and concurrent bone fracture.Methods:The clinical data of 403 patientswith transsinus acute EDH and bone fracture was analyzed retrospectively.All the patients underwent radiographic examinations by MRV and adjuvantCTV as early as on adm ission to identify potentially complicated CVFO.Then the CVFO patients were treated with low-dose urokinase via intravenous drip.For patients having traumatic lesionswith mass effect and/or brain hernia at a quite early time after injury,surgical interventionwas performed to relieve themechanical compression.Results:CVFO was found in 107(81.7%)outof131 patientswith concurrent transsinusEDH and fracture,in 100(41.3%)outof242 patients with simple transsinus linear fracture,and in 24 (80.0%)outof30 patientswith transsinus depressed fracture.The incidences of CVFO in patients with transsinus EDH and fracture and those with transsinus depressed fracture were significantly higher than those with simple transsinus linear fracture (P＜0.001).Furthermore,among theoe 231 CVFO patients,88 patients obtained adequate radiological follow-up.Radiological exam inations at3months postoperatively demonstrated thatcerebralsinuseswere recanalized in 53 patients,improved in 18 patients,stabled in 16 patients,and deteriorated in 1 patients.Conclusion:Transsinus EDH and fracturewere associated with high risk of secondary CVFO,which increaseswith the extentof primary traumas.Early diagnosisand urokinase intervention iscritical forsubstantialoutflow of cerebralvenoussinus.

traumatic brain injury;transsinus epidural hematoma;cerebral venous flow obstruction;urokinase;thrombolytic therapy

R741;R651.1+5

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.05.013

解放军第175医院（厦门大学东南医院）神经外科，南京军区创伤神经外科中心 福建漳州363000

2013-11 -11

王文浩

（本文编辑：王晶）