持续硬膜外镇痛用于防治硬膜穿破后头痛的疗效观察

罗勇，王同春，严达红，吴斌，董福华

持续硬膜外镇痛用于防治硬膜穿破后头痛的疗效观察

罗勇，王同春，严达红，吴斌，董福华

目的：观察持续硬膜外镇痛（CEA）用于防治硬膜穿破后头痛（PDPH）的疗效。方法：30例意外出现硬膜穿破者随机分为观察组和对照组各15例。观察组采取CEA等方法，对照组则采取硬膜外腔单次注入生理盐水等方法，对2组患者头痛、头晕恶心、呕吐发生情况及不同时间段的相关评分和安全性进行观察。结果：观察组头痛发生率为13.33%、头晕恶心发生率6.67%，呕吐0例，均低于对照组，头痛持续时间较对照组明显缩短（P＜0.05）；且术后第2、3、4、5天观察组的头痛评分、头晕恶心评分和呕吐评分均低于对照组（P＜0.05），2组安全性相比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：CEA用于防治PDPH疗效确切。

持续硬膜外镇痛；硬膜穿破；头痛

lm j7307@126.com

硬膜外阻滞麻醉是向硬脊膜外腔注射麻醉药物以阻断神经，能进行分段麻醉，具有麻醉时间长等优点[1]。但硬膜外穿刺是一种盲探性穿刺，往往会因麻醉医师技术操作熟练程度、穿刺器具或患者椎体结构异常等因素导致硬膜穿破造成头痛发生[2]（相关数据显示硬膜穿破发生率为0.27%～0.6%、穿破后头痛发生率为30%～76.5%[3]），甚至诱发呼吸、循环紊乱以及内分泌代谢失衡等，因此快速、有效控制硬膜穿破后头痛（post dural puncture headache，PDPH）至关重要。笔者本次将持续硬膜外镇痛（continuous epiduralanalgesia，CEA）运用于 PDPH防治中，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年5月至2013年3月在本院选取硬膜外阻滞麻醉意外出现硬膜穿破者30例，男22例，女8例；年龄 20～60 岁；体质量 56～85 kg。排除标准：①精神疾病、认知功能下降或语言障碍；②心、肝、肺、肾及脑等重要器官功能严重异常；③妊娠及哺乳期妇女；④对阿片类或非阿片类镇痛药物过敏或长期应用；⑤头晕、慢性头痛病史及既往存在严重头痛史；⑥凝血功能异常、全身存在感染；⑦脊柱疾病或硬膜外腔阻滞禁忌征；⑧依从性差或中途退出本研究。本研究符合医学伦理学会要求，且患者或家属均签署研究知情同意书。全部患者参考随机数字表法平均分为2组各15例：①对照组，男12例，女3 例；平均（39.00±2.45）岁；体质量（69.20±3.00）kg；美国麻醉医师学会（American society of anesthesiology，ASA）分级Ⅰ级7例，ASA分级Ⅱ级8例；骨科手术4例，妇科手术5例，普外科手术6例；②观察组，男 10例，女 5例；平均（39.50±2.00）岁；体质量（68.00±5.00）kg；ASA 分级Ⅰ级 7 例，ASA 分级Ⅱ级8例；骨科手术4例，妇科手术7例，普外科手术4例。2组一般资料差异无统计学意义。

1.2 方法

对照组常规术毕硬膜外腔单次注入生理盐水20m L，去枕平卧静脉输液3 d，每天3 500m L，以乳酸钠林格液为主。观察组给予如下治疗：①术毕硬膜外腔注射0.15%罗哌卡因+0.02%吗啡+0.01%氟哌利多混合液10m L，然后连接持续硬膜外镇痛泵，内含0.15%罗哌卡因+0.005%吗啡+0.004%氟哌利多混合液100m L，硬膜外腔持续输注2 d；②去枕平卧静脉输液2 d，每天3 500m L，以乳酸钠林格液为主。

1.3 观察指标

参考临床试验设计标准，由专人填写《30例硬膜穿破患者术后头痛及相关情况观察表》、记录和整理数据；表中主要内容包括患者年龄、性别、体质量、手术等一般资料及硬膜穿破原因、防治方法及术后2～5 d、＞5 d 在头高位时头痛、头晕、恶心、呕吐及不良事件的发生情况等。

1.4 指标评定标准[4]

头痛程度分级采取视觉模拟评分法（visualanalogue scale，VAS），即 0～10 级记分，其中0为无头痛、10分为无法忍受的剧烈头痛，轻度头痛为1～3分，中度头痛为4～6分，重度头痛为7～9分。头晕恶心评分法：0～3分，其中0分为无头晕恶心，1分为活动时出现轻度头晕恶心，2分为休息时存在轻度头晕恶心，3分为休息时存在强烈的头晕恶心。呕吐评分：0～3分，其中0分为无呕吐，1分为每日呕吐1～3次，2分为每日呕吐 3～5次，3分为每日呕吐次数≥6次。舒适度分级：0～4级，0级为持续疼痛，1级为安静时无痛、深呼吸或咳嗽时出现严重头痛，2级为平卧安静时无头痛，深呼吸或咳嗽时出现轻度头痛，3级为深呼吸时无头痛发生，4级为咳嗽时也无头痛发生。安全性评分：1～6分，1分为清醒、但患者烦躁不安，2分为清醒、患者安静合作，3分为欲睡、但对各项指令的反应快速，4分为入睡，但呼唤后可快速反应，5分为入睡且呼唤时反应迟钝，6分为沉睡且呼之不应。

1.5 统计学处理

利用SPSS13.0统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料采取t检验，其中组间比较采用成组t检验、组内比较采取配对t检验，结果以（均数±标准差）表示；计数资料采取多个构成比比较的x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者头痛发生情况比较

观察组头痛发生2例（13.33%），对照组发生8例（53.33%），二者发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 2组头痛发作者术后不同时间段VAS评分比较

在术后第 2、3、4、5 天及 ＞5 d 时观察组VAS评分分级均低于对照组，且观察组头痛患者头痛平均持续时间为（4.30±0.73）d、对照组为（7.95±1.00）d，二者差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 2组患者头晕、恶心、呕吐发生情况及不同时间段症状评分对比

观察组头晕恶心发生1例（6.67%）、呕吐0例，对照组头晕恶心发生6例（40.00%）、呕吐 3例（20.00%），上述伴随症状分别比较差异有统计学意义（P＜0.05）；同时在术后第 2、3、4、5 天时观察组头晕恶心量化评分及呕吐评分分别低于对照组（P＜0.05），见表 3。

2.4 2组患者安全性评价比较

2组患者意识状况及镇静情况差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

3 讨论

硬膜外阻滞是临床较常见的麻醉技术，但在操作期间可出现硬膜穿破后造成头痛发生，其机制尚未完全明了，可能是由生理、化学和心理等因素共同作用所致。多数学者认为硬脊膜穿破后脑脊液外漏至硬脊膜外腔致蛛网膜下腔脑脊液压力下降，尤其是在直立时，脑、脊髓下降压迫枕部脑神经和脑的支撑结构（特别是基底部的脑膜和小脑幕）以及血管被牵拉造成头晕恶心、呕吐等；另外此类患者还存在硬膜外静脉扩张等现象[5]。因此，针对上述机理，目前对于PDPH的防治主要是将生理盐水、右旋糖酐或自体血等液体充填于硬膜外腔，甚至需要反复多次穿刺方能改善头痛，且难以达到理想镇痛效果，同时也极大地增加椎管内感染机率。

表1 2组患者头痛发生情况对比（例，%）

表2 2组头痛发作者术后不同时间段VAS评分比较（分，x±s）

表3 2组患者头晕、恶心、呕吐发生情况及不同时间段症状评分比较（x±s）

表4 2组患者安全性评分比较（分，x±s）

本研究显示，应用CEA者头痛发生率仅为13.33%，且低于对照组，提示CEA能有效防治PDPH；同时观察组的头痛程度轻于对照组，且头痛持续时间较对照组明显缩短（P＜0.05）。观察组头晕、恶心、呕吐等伴随症状发生率低于对照组（P＜0.05），且2组患者安全性相比无明显差异。因此，本研究提示PCEA安全性良好，值得推广。

因为本次头痛的防治是在硬膜穿破后即给予持续硬膜外镇痛泵，能及时且有效降低有害刺激传入所致的中枢和外周敏感化，从而对神经可塑性变化产生抑制，进而镇痛[6]。并且本次所采取的镇痛药物包括罗哌卡因、吗啡、氟哌利多，此三种药物通过不同作用时相、不同作用靶点而影响头痛发生的病理生理机制，从而使得镇痛效果倍增。例如阿片类药物（吗啡）能与脊髓背角罗氏胶质部位的阿片受体相结合而对脑干下行性痛调制系统产生激活作用，局麻药物（罗哌卡因）则可直接对脊神经根的传入通络产生阻断作用，所以上述药物的联合应用可增加痛觉在脊髓上行传导通路的阻断功效[7]。同时上述药物的联合应用也可减少单药用量，从而提高安全性，例如罗哌卡因的应用减少了吗啡用量，使得恶心、呕吐发生率远低于以往报道中的20%～30%[8]，且符合平衡镇痛和多模式镇痛理念。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006:1104-1104.

[2]车向明,徐铭军.硬膜外术后镇痛有助于预防及治疗硬脊膜穿破后头痛[J].首都医科大学学报,2007,28:406-408.

[3]郭新玲,刘和平.硬膜外阻滞穿破硬脊膜所致少见并发症的处理 [J].中外医学研究,2010,7:133-134.

[4]徐启明,李文硕.临床麻醉学 [M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:123-123.

[5]董希玮,郭素香.硬脊膜穿刺后头疼的研究近况[J].新疆医学,2010,4:90-96.

[6]司建洛,邢群智,张宜林,等.两种不同麻醉方法对胸科手术后持续硬膜外镇痛效果的影响[J].中国现代药物应用,2009,3:15-16.

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Clinical E fficacy of Continuous Epidu ral Analgesia on Patien ts with Post Dural Puncture

Headache

LUO Yong,WANG Tong-chun,YAN Da-hong,WU Bin,DONG Fu-hua.DepartmentofAnesthesiology,Chen Xinghaihospital,Zhongshan city,Guangdong 528415,China

Objective:To observe the effects of continuous epidural analgesia(CEA)treatment on patients with postdural puncture headache(PDPH).Methods:Thirty cases of accidental dural puncture patientswere random ly divided into groupsof observation and control(15 cases in each group).The observation group were given CEA,and the control group took equal amount physiological saline.The occurrence of headache,dizziness,nausea,voMiting were observed.Meanwhile,the neurological scores and safety were evaluated.Results:In the observation group,the incidencesof the headache,dizziness and nausea and vomiting were 13.33%,6.67%and 0 respectively.All the incidences in the observation group were lower than those in the controlgroup.The lasting time of headache in the observation group was significantly shorter than the control group(P＜0.05).And the scores of headache grade,dizziness,nausea and vomiting in the observation group were lower than those of the control group atdays2,3,4,5 after operation(P＜0.05).The safety between the 2 groups shows no significantdifference(P＞0.05).Conclusion:CEA iseffective to treatPDPH.

continuousepiduralanalgesia;duralpuncture;headache

R741;R614.4+2

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.05.014

广东省中山市陈星海医院麻醉科 广东 中山 528415

2014-04 -23

罗勇

（本文编辑：王晶）