正中神经旋前方肌肌支移位治疗重度肘管综合征疗效研究

2014-04-04赵硕邵新中王立许娅莉王丰羽刘宁

河北医药 2014年10期

赵硕邵新中王立许娅莉王丰羽刘宁

·论著·

赵硕邵新中王立许娅莉王丰羽刘宁

目的探讨正中神经旋前方肌肌支移位治疗重度肘管综合征的临床应用疗效。方法2011年12月至2013年12月住院手术治疗的重度肘管综合征患者40人，43例手术，随机分为2组，其中采用传统的尺神经松解筋膜下前置术23例，采用尺神经松解筋膜下前置加正中神经旋前方肌肌支端侧吻合修复尺神经深支术式的20例，比较两种术式的疗效。结果正中神经旋前方肌肌支端侧吻合修复尺神经深支术组优良率为85%,传统的尺神经松解筋膜下前置术组优良率为52.17%。结论正中神经旋前方肌肌支端侧吻合修复尺神经深支的术式对重度肘管综合征病人的手内在肌功能恢复及延缓肌肉萎缩有一定的疗效。

肘管综合征；尺神经松解前置术；旋前方肌肌支；端侧吻合

肘管综合征(Cubital tunnel syndrome，CuTS)又称迟发性尺神经炎，是临床上第二常见的周围神经卡压性疾病[1]。顾玉东[2]院士将肘管综合征分为轻中重三型并提出相应的治疗方案2，目前对肘管综合征常规采用尺神经松解前置术[3]，但是重度手内在肌萎缩的病人术后手内在肌功能的恢复都不尽如人意。近年来神经端侧吻合修复术在Ⅱ～Ⅲ度周围神经损伤修复[4]中取得了令人满意的效果。我们设计了正中神经旋前方肌肌支端侧吻合修复尺神经深支的术式，联合传统的尺神经松解筋膜下前置术治疗肘管综合征。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据顾玉东提出的肘管综合征临床分型以指导病情分度选择重度肘管综合征的患者，其中男29例，31侧；双侧2例；年龄34～57岁，平均41岁，左侧11例，右侧18例。女11例，12侧，双侧1例；年龄33～54岁，平均39岁，左侧5例，右侧7例。发病时间3个月～5年，平均16个月，环小指麻木为首发症状的有38例，麻木和肌肉萎缩同时出现的有5例。20例出现手内在肌萎缩(+～++),25例出现轻度爪形手畸形。20例出现2～ 5指内收外展受限。肘部尺神经Tinel 试验均阳性。

1.2 术前检查常规术前检查，同时检查患者患侧肌电图、肘关节轴位X线、肘管B超、颈椎MRI以明确病因及鉴别诊断。

1.3 手术方式传统的尺神经松解筋膜下前置术用一个皮下组织筋膜瓣固定尺神经以防止移位。传统的尺神经松解前置术手术方式：以肱骨内上髁后缘中心取纵行切口，显露尺神经沟，向近侧探查Struthers弓，保护支配指深屈肌和尺侧腕屈肌的分支，切除内侧肌间膈，充分游离神经上下端，用显微器械对神经进行外膜和束膜间松解。将尺神经绕过内上髁置于肘前屈肌群表面、深筋膜的下面，深筋膜与肌膜缝合数针，防止尺神经滑脱至肘管。缝合皮肤及皮下组织，屈肘90°石膏托固定4周。正中神经旋前方肌肌支移位修复尺神经运动支的手术方式如下：尺神经松解前置术手术同前。另外自小鱼际桡侧缘取弧形切口至前臂尺侧，打开Guyon管，显露尺神经浅支及深支，分离确认尺神经深支，一般桡侧为浅支、尺侧为手背支、中间为深支。沿尺神经深支向近端分离直到尺神经手背支发出的位置。将屈指肌群向桡侧掀开并暴露其深面的旋前方肌，自旋前方肌近侧缘寻找骨间前神经入肌点，向远端打开部分旋前方肌游离旋前方肌肌支直至切断后可以端侧吻合于尺神经深支。于运动支侧方在显微镜下用显微器械行神经外膜开窗(直径2 mm)，8-0显微缝合线神经外膜缝合。切开的旋前方肌用3-0无创线8字缝合。被动活动腕关节屈伸，确保神经缝合无张力。依次缝合皮肤及皮下组织。术后屈肘90°前臂旋前位石膏托固定4周。

1.4 术后处理及随访术后切口均一期愈合，其中最长随访时间18个月。按中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准：按症状和体征计分，10～12分为优，7～9分为良，4～6分为可，3分以下为差。优良率达到85%。

1.5 统计学分析计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

传统尺神经松解前置术组优7例，良5例，可7例，差4例，优良率为52.17%;正中神经旋前方肌肌支移位修复尺神经深支术组优9例，良8例，可1例，差2例，优良率为85%。 2组优良率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术前术后分别测量患者前臂旋前角度，比较术前术后旋前角度比值，2组间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前采用传统的尺神经松解前置术治疗重度肘管综合征的临床疗效不甚满意，一方面肘管综合征为高位神经损伤、神经恢复至终板再生距离及时间较长；另一方面由于重度肘管综合征的患者均伴手内在肌的功能损害，而手内在肌体积小发生萎缩或纤维变性较快。为此我们应用正中神经旋前方肌肌支端侧吻合修复尺神经深支这一低位端侧吻合术来缩短神经再生的距离和时间以达到防止手内在肌肉的萎缩的目的。

神经端侧吻合是将正常神经端侧吻合桥接于失功能神经诱导正常神经通过侧枝发芽方式长入受体神经使其获得功能恢复。随着近年来神经生物学的迅速发展特别是神经侧枝发芽概念的树立。为端侧吻合奠定了理论基础[5]从而找到了代替神经移植解决供体来源的新方法。而肘管综合征的神经损伤为不全损伤，因此我们设计端侧吻合以保证原位神经恢复的同时增加手内在肌功能恢复的可能性。

张成立等[6]研究发现骨间前神经是正中神经最大的分支，通常为1支。起于肱骨髁间连线下方，旋前方肌支作为骨间前神经的终支呈“鸦爪” 形进入旋前方肌，多为1支，出现率为100%,尺神经深支经无损伤分离后约有60%可达旋前方肌上缘以上，剩余的40%也可达旋前方肌上缘以下9.49 mm 范围内，而骨间前神经的旋前方肌支可伸至旋前方肌上缘以下约17.63 mm处，尺神经深支和旋前方肌支的宽度均在1 mm以上。尺神经在腕上10 cm位置分为三束[7]：桡侧为感觉支、尺侧为手背支、中间为运动支。选择在尺神经发出手背支之后的位置行端侧吻合，一方面定位精确；另一方面在手背支远端1～2 cm处(腕上7～9 cm)为最适度的吻合处，可以确保神经无张力缝合。因此旋前方肌肌支可以直接端侧吻合于尺神经深支上。

旋前方肌肌支切除后前臂旋前的改变旋前方肌为辅助旋前肌肉，目前对于是否需要修补旋前方肌存在较大的争议。我们术后随访的结果显示切除旋前方肌肌支对于前臂旋前功能没有明显影响。

重度CuTS患者就诊就已经有肌肉萎缩。高频超声检查可评价周围神经损伤及病变的部位受压神经的形态从而为制定手术方案提供有价值的信息[8]。对重度CuTS患者能较直观的显示神经不同形态、卡压部位、横截面积,因此超声检查可为术前评估病情提供更多的诊断信息，有助于手术时机的选择。本组患者统计发现，肌肉萎缩发生的时间越长预后越差，手术越早恢复越理想，在手术时机的选择上我们认为出现肌肉萎缩、尺神经运动神经传导速度<30 m/s的重度患者应同时行端侧移位重建手内在肌功能。

旋前方肌移位修复尺神经运动支的术式对重度肘管综合征患者手内在肌功能的恢复有一定的疗效，可以最大程度恢复患者的日常生活和工作能力，值得临床推广和应用。

1 Mr Michael A，Mr Mark W.Cubital tunnel syndrome.British Journal of Hospital Medicine,2010,11：M167-169.

2 顾玉东.腕管综合征与肘管综合征的临床分型现状与建议.中华骨科杂志，2011,7：818-819.

3 顾玉东，王澍寰，侍德主编.肘管综合征.手外科手术学.第2版.上海：复量大学出版社，2010.707-709.

4 Scott J.Farber,MD,Simone W.Supercharge Nerve Transfer to Enhance MotorRecovery: A Laboratory Study.J Hand Surg，2013，38A:466-477.

5 Zhang F，Fischer KA.End-to-side neurorrhaphy.Microsurgery，2002,3：122-127.

6 张成立，郑和平，纪荣明.尺神经深支、骨间前神经旋前方肌支的应用解剖.解剖学杂志，1989,4：289-290.

7 李波，王政.成人骨间前神经及其肌支的应用解剖.吉林大学学报(医学版)，2010，2：308-310.

8 黄瑞娜，叶秀芳，刘南平.肘管综合征的高频超声诊断.宁夏医科大学学报，2011,6：558-560.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.032

050051 石家庄市，河北医科大学第三医院手外科

邵新中，050051 河北医科大学第三医院手外科；