低温冷冻方法治疗耳廓肿瘤的临床观察

田佳新 闫宏岭 李海春 王金星 王小苗 王景春 谷志平

·临床研究·

低温冷冻方法治疗耳廓肿瘤的临床观察

田佳新 闫宏岭 李海春 王金星 王小苗 王景春 谷志平

耳肿瘤；冷冻；治疗结果

耳廓部位的肿瘤常见于上皮性的鳞状细胞乳头状瘤、基底细胞乳头状瘤、皮脂腺瘤等，恶性的肿瘤多为鳞状细胞癌、基底细胞癌、恶性黑色素瘤等，目前治疗多以手术切除为主，位于耳轮边缘较小肿瘤切除后容易修复，而较大肿瘤切除后，由于其部位独特、缺损较多、周围皮肤连接致密、植皮成活率低下等原因修复困难，造成耳廓的缺损和畸形。我科自2005年4月至2011年4月应用自制冷冻器实施液氮冷冻治疗14例，肿瘤切除彻底，组织损伤小，创面修复好，取得了良好的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取耳廓良恶性肿瘤14例患者，男8例，女6例；年龄42～78岁，平均60岁。肿瘤性质：乳头状瘤8例，鳞状细胞癌4例，基底细胞癌2例。肿瘤发生部位：耳轮及耳廓背侧者9例，耳甲腔者5例；肿瘤大小：发生于耳轮及背侧者肿瘤大小直径在0.5～3 cm，发生于耳甲腔者直径均小于3 cm,均未见局部淋巴结转移和远处转移。全部病例均术后有病理证实。随机设立对照组16例，男7例，女9例；年龄44～80岁，平均62岁；肿瘤性质：乳头状瘤8例，鳞状细胞癌4例，基底细胞癌4例。采用手术切除的方法，耳轮及耳廓背侧者8例，耳甲腔者8例。

1.2 方法 全部采用局部浸润麻醉，麻醉满意后以自制冷冻器接触冷冻，根据肿瘤的直径大小选取略大于肿瘤直径1～2 mm的接触头。直接采用冷冻器接触冷冻方法：第1次冻融，冷冻器直接接触肿瘤，待肿物完全呈现冰晶状态，并且周边出现超出肿瘤直径范围1～2 mm冰晕停止冷冻，等待复温；完全复温的表现瘤体恢复血运，有弹性，触之没有冰晶的硬结，开始第2次冻融，共3个冻融周期。以涂布抗生素油膏的明胶海绵覆盖创面。渗血多时可以凡士林纱条加无菌敷料加压包扎。对照组均采用手术切除，耳甲腔的肿瘤均采用切除后耳后皮片植皮；耳轮及耳廓背侧者均手术切除采用转移皮瓣的方法。

2 结果

采用冷冻的方法的全部病例手术后无感染，创面脱痂时间20～35 d，完全愈合时间30～75 d，平均52.5 d，无创面残留，外观满意。经过1～3年，平均随访2年，肿瘤局部无复发。采用手术方法对照组病例的耳甲腔植皮的再次植皮的3例，转移皮瓣坏死的2例，术后耳廓畸形1例，术后均无复发。

3 讨论

耳廓部位的肿瘤良性多见，恶性与良性的比例为0.58∶1，良性的有来源于上皮性的鳞状细胞乳头状瘤、基底细胞乳头状瘤、皮脂腺瘤等；有来源于间叶组织的纤维瘤、血管瘤等；恶性的肿瘤多为鳞状细胞、基底细胞癌、恶性黑色素瘤等，乳头状瘤是由乳头瘤病毒引起的良性上皮增生，发生于皮肤粘膜上，影响美观，药物治疗，效果欠佳。手术治疗，留有瘢痕，且易复发。耳部恶性肿瘤，恶性程度低，临床进展缓慢，易早期发现，早期诊治。临床常首选手术治疗，手术切除需超出肿物范围，有的需植皮修补整容。位于耳轮边缘的直径较小的肿瘤切除后比较容易修复，较大的肿瘤由于其部位独特、缺损较多、周围皮肤连接致密、植皮成活率低下等修复非常困难，造成耳廓的缺损和畸形，常需要做皮瓣移植修复，手术创伤大，还会出现皮瓣坏死等手术并发症，即使修复成功也会造成瘢痕的形成，影响外观。应用液氮低温冷冻技术治疗，手术创伤小，痛苦少，创面修复快。很多临床资料都证明了它的良好效果。

低温冷冻治疗肿瘤的主要原理为：(1)冷冻过程中组织、细胞经历冻结、融化等过程是肿瘤细胞损伤的关键因素。快速降温时的低温损伤在于组织细胞内冰晶形成；缓慢复温时，可以使组织溶解前(常在-10～0℃)再次形成大冰晶破坏细胞，导致细胞溶解、坏死。另外，低温细胞休克学说证实了突然地温度下降致使细胞死亡；低温可以导致细胞膜的脂质蛋白复合物变性，导致细胞破裂、死亡[1，2]。(2)血管性因素，冷冻引起血管痉挛，毛细血管内皮发生改变，血小板微血栓形成，毛细血管通透性增加，血流缓慢，冷冻区周围动静脉分流开放，导致组织缺血缺氧性坏死[3]。(3)肿瘤细胞经冷冻坏死后，所引起的机体冷冻免疫反应。冷冻消融后肿瘤坏死后会在机体内释放肿瘤抗原，刺激机体产生抗肿瘤免疫反应，有利于清除体内残留的瘤细胞；冷冻消融可以促进促进淋巴细胞特异性干扰素等各种因子的生物学活性，及冷冻治疗后约4周左右出现的肿瘤坏死因子、淋巴细胞肿瘤特异性干扰素γ等细胞免疫因子升高，均表明了冷冻消融后刺激机体形成了诱导肿瘤特异性免疫反应和非特异性免疫反应[4-6]。有研究表明：反复冷冻消融后可使肿瘤抗原持续缓慢释放入血，可以有效地诱发肿瘤特异性免疫反应，以增加CD4+T淋巴细胞，从而提高了机体抗肿瘤的细胞免疫[7]；也通过此机制达到阻止或延迟瘤细胞扩散的目的。(4)液氮冷冻是冷冻生物学的综合效应，它会使病变区细胞迅速坏死，但是随着坏死组织的分离脱落与新的肉芽组织生长，并有新生的上皮覆盖，恢复原有的组织、形态及结构，一般不产生瘢痕或仅见膜样瘢痕[8]。要确保冷冻治疗耳廓部位肿瘤有很好的疗效，治疗过程应注意以下几个问题：(1)合理确定治疗时机。肿瘤位于耳甲腔者，如果已经侵犯至外耳道内，且超过外耳道周径的1/2，尽量避免应用此类手术，肿瘤范围侵及外耳道者，如果范围过大，容易造成外耳道的瘢痕狭窄，导致不必要的手术并发症的发生。(2)合理掌握手术适应证。对于有全身转移，或者肿瘤范围>3 cm，病变已经突破基底膜或者软骨膜，已经侵犯软骨者，均不适合此手术。由于肿瘤突破侵犯软骨膜，侵犯软骨，创面很难愈合，且很容易软骨液化坏死，继发感染，造成耳廓畸形。(3)合理把握掌握冷冻深度和范围。一般冷冻到冰晕超出肿瘤范围1～2 mm为宜，耳甲腔和涉及到耳廓软骨的肿瘤尽量冰晕的范围控制到1 mm，避免对于软骨的损伤，如果有残留瘤体，可以脱痂后多次冷冻，也能够达到痊愈的治疗效果。冷冻总的时间以不超过3 min为宜，超过3 min对于耳廓部位的冷冻很容易导致耳廓软骨的损伤，造成软骨的坏死及耳廓变形。冷冻时间过长，坏死组织过多，也不利于组织的修复和创面的愈合。一般采用3个冻融周期，这样就可以达到足够的肿瘤细胞坏死的程度及消除血管内残余的瘤细胞[9]。(4)严格手术后管理。手术后以涂布抗生素油膏的明胶海绵覆盖创面，渗血多时可以凡士林纱条加无菌敷料加压包扎，渗血少时只用无菌辅料覆盖即可。术后反应局部可有组织水肿，轻微疼痛症状，可口服抗菌素及止痛药物对症处理即可。1周后更换敷料，如果渗出较多，以碘伏清洁创面，凡士林纱条覆盖创面，加强局部处理；如果渗出不多，则无需处理，待坏死组织结痂，直至脱落，查看瘤体是否有残留，如有残留，需再次冷冻，如果没有残留，仅遗留色素脱失或沉着。

冷冻技术通过对瘤体组织不可逆的破坏，足以对组织细胞产生较强的杀伤力，致使瘤体组织彻底的破坏；并且冷冻后出现的特异性的T细胞免疫，足以杀死残存在血液内的肿瘤细胞，已达到彻底治愈的目的，治愈率高和复发率低。冷冻技术创伤小，操作简单，冷冻不受季节影响，不易感染，不易形成瘢痕，瘢痕体质者是其最佳选择。液氮冷冻治疗经长期观察，不留瘢痕，方法简单，操作方便，患者基本无痛苦，不需麻醉，费用低廉。如有复发，可重复治疗，效果好，患者易于接受。而且冷冻后出现的非特异性免疫因子，有利于组织缺损创面的修复和愈合，可减少了肿瘤切除术后耳廓的缺损和畸形的发生，是治疗耳廓部位肿瘤的有效方法，液氮冷冻虽然方法简单，但也存在需多次治疗的问题，要求医患双方必须有耐心和恒心。液氮不易燃烧，不易爆炸，易存储，使用安全，价格低，易得到，无论大小医院均可开展使用，值得临床推广应用。

1 吕维敏,黄钢妹,章忠敏，等.低温微创手术治疗探头周围组织温度分布研究.低温与超导,2007,35:395.

2 Zenclussen AL,Gerlof K,Zenclussen ML,et al.Abnormal T-cell reactivity against paternal antigens in spontaneous abortion:adoptive transfer of pregnancy-induced CD4+CD25T+ regulatory cells prevents fetal rejection in a murine abortion model.Am J Pathol,2005,166:811-822.

3 孙红栋,杨磊.皮肤病液氮冷冻疗法的生物学效应.当代医学,2010,16:6-7.

4 李德忠，宋华志，易峰涛，等.氩氦刀冷冻兔肝后局部组织变化及超微病理研究.华南国防医学杂志，2006,20:4-6,31.

5 宋秀春,白云花.液氮冷冻法治疗皮肤增生性疾病214例分析.中国误诊学杂志，2012,12:1146-1147.

6 何德柱，董英豪，段振忠，等.液氮冷冻疗法治疗增生性皮肤病855例体会.山东医药，2008,48：62-63.

7 孙洪栋，杨磊.皮肤病液氮冷冻疗法的生物学效应.当代医学，2010,16：6-7.

8 wang HY,Wang RF.Regulatory T cells and cancer.Curr Opin Immunol，2007,19:217-223.

9 廖启军.液氮冷冻联合平阳霉素治疗瘢痕疙瘩的临床观察.中外医学研究，2011,9:22-23.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.041

064000 河北唐山市丰润区人民医院耳鼻咽喉科(田佳新、王金星、王小苗)，外科(王景春)；河北唐山妇幼保健院耳鼻喉科(闫宏岭)；河北唐山市协和医院(李海春)；河北唐山市丰润区中医院病理科(谷志平)

R 739.61

A

1002-7386(2014)22-3460-02

2014-05-20)