糖尿病非酮症性高血糖致偏侧投掷症-偏侧舞蹈症3例

高雅 吕佩源 董艳红 贾彩云

·病例报告·

糖尿病非酮症性高血糖致偏侧投掷症-偏侧舞蹈症3例

高雅 吕佩源 董艳红 贾彩云

偏侧投掷症-偏侧舞蹈症；糖尿病非酮症性高血糖

糖尿病非酮症性高血糖的神经系统表现有精神障碍、痫性发作及偏瘫、偏身感觉障碍等神经功能缺失，而偏侧投掷症-偏侧舞蹈症(hemiballism-hemichorea,HBHC)较少见[1，2]。本文报道3例糖尿病非酮症性高血糖致HBHC病例。

病例1.女，60岁，因“左侧肢体不自主运动3 d”入院。3 d前患者无明显诱因出现左侧肢体不自主运动，表现为左上肢挥舞，左下肢摆动，于清醒时出现，紧张时加重，入睡后消失。既往糖尿病病史4年，未规律服用降糖药物,未监测血糖。否认脑血管病、风湿病、甲状腺疾病、免疫系统疾病等。平日未服用药物，否认有毒有害物质接触史。家族中无类似舞蹈病史。神经系统查体：左侧肢体不自主运动、肌力Ⅴ-级、肌张力降低，余神经系统查体未见异常。实验室检查：空腹血糖16.7 mmol/L，尿糖(+++)，酮体阴性，糖化血红蛋白13.8%。血常规、电解质、肝肾功能、甲状腺功能等未见明显异常。影像学检查：颅脑CT示右侧基底节区高密度影。头颅MRI示右基底节区较大片状异常信号影，呈明显短T1信号影，边界较清，与尾状核、豆状核形态一致，T2及FLAIR显示欠清，大部分呈稍低信号影，无占位表现。诊断为：糖尿病非酮症性HBHC。给予胰岛素皮下注射控制血糖等治疗，3 d后症状好转。

病例2.女，66岁，因“左上肢不自主运动2个月”入院。2个月前患者无明显诱因出现左上肢不自主扭转样动作。既往糖尿病病史3年，未予治疗。否认脑血管病、风湿病、甲状腺疾病、免疫系统疾病等。平日未服用药物，否认有毒有害物质接触史。家族中无类似舞蹈病史。神经系统查体：左上肢不自主运动，余查体未见异常。实验室检查：随机血糖37.7 mmol/L，尿糖(++++)，酮体阴性。血常规、电解质、肝肾功能、甲状腺功能等未见明显异常。影像学检查：颅脑CT示右侧基底节神经核高密度铸型。颅脑MRI示右基底节区较大片状异常信号影，呈短T1改变，边界较清，与尾状核、豆状核形态一致，T2 序列不清，FLAIR稍低信号影，无占位表现。诊断为：糖尿病非酮症性HBHC。给予胰岛素控制血糖、氟哌啶醇对症治疗等，1周后症状好转。

病例3.女，75岁，因“右侧肢体不自主运动2 d”入院。2 d前患者无明显诱因出现右侧肢体舞蹈样动作。既往高血压病史6年，无糖尿病病史。否认脑血管病、风湿病、甲状腺疾病、免疫系统疾病等。平日规律服用降压药，否认有毒有害物质接触史。家族中无类似舞蹈病史。神经系统查体：右侧肢体舞蹈样动作、肌张力降低，余查体未见异常。实验室检查：空腹血糖9.3 mmol/L，尿糖(-)，酮体阴性。血常规、电解质、肝肾功能、甲状腺功能等未见明显异常。影像学检查：颅脑MRI示左豆状核及尾状核头部斑片状欠均匀短T1、长T2及FLAIR稍高信号影。诊断为：糖尿病非酮症性HBHC。在口服降糖药的基础上予氟哌啶醇等治疗，2 d后症状好转。

讨论投掷症和舞蹈症均属不自主运动，投掷症累及肢体近端而舞蹈症累及肢体远端。偏侧舞蹈症严重时可发展为偏侧投掷症，故在临床工作中,HBHC常被纳为一组综合征。1960年,Bedwell[3]首次报道了糖尿病非酮症性高血糖致HBHC病例。一项Meta分析显示，糖尿病非酮症性HBHC患者的平均发病年龄为71.1岁，以亚裔女性多见[4]。其典型表现为：非酮症性高血糖、HBHC及基底节区T1WI高信号。一直以来，糖尿病非酮症性HBHC被视为糖尿病的一种少见并发症，见于长期血糖控制不佳的糖尿病患者，目前观点认为糖尿病非酮症性HBHC也可为糖尿病的首发症状[5]。本组3例患者均为女性，平均年龄67岁，颅脑MRI均符合糖尿病非酮症性HBHC的典型表现。其中2例既往有明确糖尿病病史且长期未控制血糖,1例为糖尿病新发患者。因此临床医生应充分明确HBHC可能因糖尿病所致，即使患者既往无糖尿病病史。

糖尿病非酮症性HBHC的发病机制尚不未阐明，目前有以下几种理论：(1)代谢紊乱学说。高血糖时，三羧酸循环被抑制，基底节区转而利用γ-氨基丁酸(GABA)进行无氧酵解，这一途径仅能获得其所需能量的10%～40%。因此，基底节区出现一系列代谢紊乱：无氧酵解致使代谢性酸中毒，GABA快速消耗，乙酰胆碱合成减少，加之能量缺乏，基底节区正常功能受到严重影响，引起HBHC[4，6]。(2)缺血性损伤学说。过去认为，高血糖高渗状态时，血管自身调节机制受损，致使基底节区短暂缺血、功能障碍而导致HBHC[4]。Abe等[2]对1例糖尿病非酮症性HBHC患者病变侧基底节区活检发现，小动脉管腔狭窄、闭塞，新生血管形成，伴片状缺血性坏死。这一发现表明糖尿病导致基底节区闭塞性血管病变。在血管功能紊乱和结构改变的基础上，基底节区发生缺血性损伤，最终致使HBHC的发生。(3)多巴胺能神经系统学说。高血糖可直接导致多巴胺能神经系统活性改变，表现为：多巴胺(DA)代谢率降低、水平增多，多巴胺受体上调[7]。DA水平增多，激活直接通路，抑制间接通路，使基底节神经环路紊乱，导致HBHC的发生。近年来，有观点认为高粘滞度[8]、血浆渗透压迅速改变[9]、炎性反应[10]等在糖尿病非酮症性HBHC中发挥着一定作用。

病变侧基底节区T1WI高信号是糖尿病非酮症性HBHC特征性影像学改变。Fujioka等[7]认为,这与病灶局部肥胖型星形胶质细胞内锰的聚集有关。其可能机制为:高血糖高渗状态破坏血-脑屏障，致使病灶局部短暂缺血缺氧，氧化应激反应增强,肥胖型星形胶质细胞反应性增多。其线粒体内锰超氧化物歧化酶和谷氨酰胺合成酶诱导表达增强，促使金属锰聚集。顺磁性物质锰的聚集使T1弛豫时间缩短，T1WI出现高信号。Abe等[2]认为T1WI高信号是由于大量富含脂质的巨噬细胞浸润所致。

糖尿病非酮症性HBHC一般预后良好，积极控制血糖是治疗的关键，同时可辅以多巴胺受体拮抗剂对症治疗。本组3例患者入院后均予胰岛素或降糖药控制血糖，其中2例加用氟哌啶醇，HBHC症状在短时间内好转。

总之，根据临床表现、血糖升高等实验室检查及特征性影像学表现，排除其他病因，糖尿病非酮症性HBHC可明确诊断。随着医学的发展，我们对本病的研究将更加深入。临床医生应提高对该病的认识，早期诊断，避免误诊、漏诊，及时针对病因，制定合理有效的治疗方案，提高患者的生活质量。

1 Mugundhan K,Maski A,Elanchezhian JA,et al.Mixed movement disorder as the presenting manifestation of non-ketotic hyperglycemia.J Assoc Physicians India,2010,58:387-388.

2 Abe Y,Yamamoto T,Soeda T,et al.Diabetic striatal disease: clinical presentation,neuroimaging,and pathology.Intern Med,2009,48:1135-1141.

3 Bedwell SF.Some observations on hemiballismus.Neurol,1960,10:619-622.

4 Oh SH,Lee KY,Im JH,et al.Chorea associated with nonketotic hyperglycemia and hyperintensity basal ganglia lesion on T1-weighted brain MRI study: a meta-analysis of 53 cases including four present cases.J Neurol Sci,2002,200:57-62.

5 Qi X,Yan YY,Gao Y,et al.Hemichorea associated with non-ketotic hyperglycaemia: a case report.Diabetes Res Clin Pract,2012,95:e1-e3.

6 Guo Y,Miao YW,Ji XF,et al.Hemichorea associated with nonketotic hyperglycemia: clinical and neuroimaging features in 12 patients.Eur Neurol,2014,71:299-304.

7 Fujioka M,Taoka T,Matsuo Y,et al.Magnetic resonance imaging shows delayed ischemic striatal neurodegeneration.Ann Neurol,2003,54:732-747.

8 Kandiah N,Tan K,Lim CC,et al.Hyperglycemic choreoathetosis: Role of the putamen in pathogenesis.Mov Disord,2009,24:915-917.

9 Cervantes-Arriaga A,Arrambide G,Rodríguez-Violante M.A prospective series of patients with hyperglycaemia-associated movement disorders.J Clin Neurosci,2011,18:1329-1332.

10 Wang JH,Wu T,Deng BQ,et al.Hemichorea-hemiballismus associated with nonketotic hyperglycemia: A possible role of inflammation.J Neurol Sci,2009,284:198-202.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.069

050017 石家庄市，河北医科大学(高雅)；河北省人民医院神经内三科(吕佩源、董艳红、贾彩云)

吕佩源，050051 河北省人民医院神经内三科；

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