河北省首例人感染H7N9禽流感疫情流行病学调查

2014-04-03解益民刘德新刘国良褚兴杰房青郑广军王宇卓

河北医药 2014年22期

解益民刘德新刘国良褚兴杰房青郑广军王宇卓

·调查研究·

解益民刘德新刘国良褚兴杰房青郑广军王宇卓

目的对河北省首例人感染H7N9禽流感病例进行流行病学调查和分析。方法描述流行病学方法和回顾性流行病学方法。结果确诊河北省首例人感染H7N9禽流感病例，该病例经抢救无效死亡，病例有活禽市场访问史，该市场外环境1份污水H7N9核酸检测阳性。在采取密切接触者、可疑暴露者医学观察、消毒、有关禽只无害化处理等措施后疫情得到有效控制。结论患者访问活禽市场即被感染，说明到访活禽市场是H7N9禽流感的高危暴露因素，提示存在禽-环境-人传播，且只有少数人对该病毒存在易感性。需加强临床医师对不明原因肺炎发现能力的培训，及时启动突发公共卫生事件应急响应是疫情处置的可靠制度保障。

河北省首例 H7N9禽流感流行病学调查分析

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒分为16个H亚型和9个N亚型。此次报道的H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。中科院对H7N9禽流感病毒的基因溯源研究显示，病毒基因由东亚地区野鸟和中国长三角地区的鸭群、鸡群携带的禽流感病毒进行基因重配产生[1]。

1 对象与方法

1.1 对象患者的密切接触者、可疑暴露者;患者可能暴露的2个市场的调查。

1.2 方法描述流行病学方法和回顾性流行病学方法检验方法：采用实时荧光PCR检测法对患者的密切接触者、可疑暴露者的咽试子；可疑暴露环境标本进行检测。①病毒核酸提取：普洛麦格核酸提取仪，美国普洛麦格试剂；赛默核酸提取仪，美国AB公司试剂，②病毒核酸扩增(PCR)：北京金豪制药股份有限公司，上海之江生物科技有限公司，江苏硕世生物科技公司。

1.3 疫情概况 2013年7月20日，廊坊市接到河北省疾控中心转发的《北京市疾控中心关于通报1例河北来京就诊人感染H7N9禽流感病例相关情况的函》。北京市确诊1例廊坊市赴京就诊人员H7N9禽流感重症病例。本次为河北省首次发现和确认的新型H7N9禽流感病毒导致的人类感染病例。也是全国内地第133例病例。截至7月30日，廊坊市共报告1例人感染H7N9禽流感确诊病例，病例分布于廊坊市安次区，外环境1份污水标本H7N9禽流感病毒核酸阳性。

2 结果

2.1 病例基本情况患者，女，61岁。户籍所在地为张家口市KB县，十年前退休后来廊坊市居住，现住址为廊坊市安次区YXY小区，患者既往体健，无慢性病病史。

2.2 诊疗情况

2.2.1 7月10日，患者出现咳嗽，发热症状，自测体温38度，疑为感冒，自行口服感冒药2天，未见好转；13日患者在安次区陈XX诊所输液治疗2天，症状无好转；14日下午，于中国XX集团公司总医院门诊诊治； 7月15日15∶15再次就诊于该院呼吸内科门诊，16∶00开具入院通知书，未住院。7月16日8∶31入住呼吸科病房。7月18日，病情进展，诊断为重症肺炎，呼吸衰竭(Ⅰ型)，改为Ⅰ级护理并下病危，于9∶24转至抢救室，建议有创呼吸机辅助呼吸，家属拒绝并要求出院到北京进一步治疗，12∶31由廊坊市中医院救护车转诊至北京市朝阳医院治疗。

2.2.2 体检：双肺呼吸音粗，左肺可及湿啰音，未及干鸣音，右肺未及干湿啰音。胸片：左侧肺炎，血常规：白细胞：10.8×109/L，中性粒细胞：91.6%，入院诊断：社区获得性肺炎(左)，肺CT：左肺大片状高密度影，双下肺淡片影，血气分析pH值7.49，氧分压56 mm Hg,二氧化碳分压25 mm Hg，血氧饱和度91.7%，补充诊断呼吸衰竭Ⅰ型。入院第3天出现咳嗽、喘憋加重，查体双肺湿啰音较前明显增多，血气示氧分压36 mm Hg，胸片：双肺斑片及团块状高密度影，较前进展。

2.2.3 确诊及转归：7月19日朝阳医院采集患者痰吸取物，经检测为H7N9禽流感病毒核酸阳性。7月20日上午，经北京市级专家组会诊，结合市疾控中心复核的核酸阳性结果，确诊该患者为人感染H7N9禽流感重症病例。8月11日因“急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、感染中毒性休克”于朝阳医院死亡。

2.3 流行病学调查

2.3.1 病例家庭及家居环境情况：患者夫妻二人，居住于安次区YXY小区，其长子全家工作生活于北京。次子与三子居住于廊坊YHJY小区，两小区距离约1公里，小区内未发现有家禽及鸽子养殖，该家庭与周围邻居关系生疏，未有密切接触史。

2.3.2 病例发病前10 d暴露史情况：6月30日至7月9日无外出史，无外来人口密切接触,无发热患者接触史。家属诉称患者发病前10天未曾直接接触活禽及其他动物，经常到MW综合市场和XA综合市场买菜。经调查，两所市场均有活禽宰杀销售，其中MW综合市场位于该小区西侧，涉及活禽交易摊位3处；XA市场距该小区西南约2.4 km，涉及活禽交易摊位1处。活禽交易摊位涉及鸡、鸭、鹅和鸽的宰杀与贩卖。

2.3.3 密切接触者和可疑暴露者情况

2.3.3.1 密切接触者情况：根据国家卫计委《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第二版)》，共确定30名密切接触者，其中在廊坊管理26名、北京管理4名。廊坊的密切接触者情况如下：(1)患者家属5人、朋友1人。(2)就诊接触人群：①社区门诊大夫、护士各1人。②该患者在XX总医院诊治期间，共有门诊(呼吸科、放射科、CT、检验科)医护人员7人、住院病房医护人员18人、同病室患者及其陪护、探视人员13人、救护车医护人员3人共计41人与患者接触。判定患者在XX医院诊治期间，共有密切接触者18名，其中医院医(技)师7人，病友11人。(3)除廊坊2名密切接触者因癌症晚期死亡外，其余24名密切接触者采集咽拭子标本，经实时荧光PCR检测，均为H7N9禽流感病毒核酸阴性。

2.3.3.2 可疑暴露者情况：对MW综合市场可疑暴露人员6人采集咽拭子标本检测，均为H7N9禽流感病毒核酸阴性。

2.3.4 可能暴露来源调查检测情况

2.3.4.1 采集MW综合市场3处和兴安综合市场1处活禽交易点禽类粪便及污水标本14份，经实时荧光PCR检测，其中MW综合市场1处1份污水标本H7N9禽流感病毒核酸阳性，其他标本均为H7N9禽流感病毒核酸阴性。

2.3.4.2 检测患者发病前曾去买过袋装鸡翅的某超市的8种袋装鸡肉制品，结果全部阴性。

2.3.4.3 关于两市场禽类来源的调查情况：①MW农贸综合市场。该市场活禽交易商户分别是张FS、马L、张WL3户，调查时共有禽类356只，已全部无害化处理。所售禽只来源于安次区杨税务集市、北史家务乡西孟各庄村和广阳区北旺乡相士屯村。②XA菜市场。活禽交易商户卢ZY，有禽类42只，已全部无害化处理，所售禽只也来源于安次区杨税务集市。③截止7月30日，农业部门共排查规模养殖场996场次，养殖户6 152户次，屠宰场7场次，排查活禽889.42万只，均未发现异常。检测禽类标本175份，检测结果均为阴性。

2.3.5 7月21日赴北京市朝阳区疾控中心调查患者相关情况：①病例7月14日在XX总医院急诊就诊，并进行了输液治疗，后与患者亲属电话核实得到了证实。②患者在朝阳医院就诊流程：7月18日下午2时，患者被送至朝阳医院，患者收入13楼急诊科，晚上转至ICU病房。③北京密切接触者情况：朝阳区疾控中心每日采集密切接触者咽拭子进行检测，均无发热、咳嗽等流感样症状。④朝阳疾控通过与朝阳医院电话接洽，传真回了患者转院时在XX总医院的影像检验描述相关资料。但病例诊治情况资料未提供。

2.3.6 廊坊市流感疫情监测情况：2013年1月1日至7月30日，廊坊市3所国家级流感监测哨点医院共监测ILI(流感样病例)7 180例，门急诊就诊病例为241 828例，ILI占就诊病例比例为2.97%。廊坊市疾控中心流感监测网络实验室，对3所哨点医院采集的1 090份咽拭子标本进行了核酸检测，92份标本阳性，阳性率为8.44%，其中甲型H1N1流感病毒阳性61份，季节性甲3亚型流感30份，B型流感1份。期间共分离到流感病毒46株，其中甲型H1N1流感病毒34株，季节性甲3亚型流感病毒12株，5月3日后无阳性病例出现。流行趋势分析：廊坊市1～4月以甲型H1N1流感散在为主，近期流感总体就诊水平呈下降趋势，近3个月未检出流感病毒。

3 讨论

3.1 采取的措施

3.1.1 成立领导小组：7月20日，廊坊市城区启动突发公共卫生事件Ⅳ级应急响应，成立了由市长担任组长的防控工作领导小组，启动联防联控工作机制。

3.1.2 积极开展流行病学调查：疾控部门对24名密切接触者和6名可疑暴露者采集咽拭子标本检测、健康告知，予以医学观察7 d，全部通过医学观察期，已解除医学观察措施。

3.1.3 做好现场卫生学处理：及时对患者的居家以及就诊的陈HT诊所和XX总医院、MW活禽市场外环境开展了终末消毒。

3.1.4 强化监测：根据《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第二版)》的要求，在城区实施2周的强化监测。自7月21日起，对城区所有二级以上医院内科、儿科门(急)诊，感染性疾病科、重症监护室等科室就诊及住院的患者进行主动疫情搜索，采集ILI和SARI(严重急性呼吸道感染病例)标本送市流感网络实验室检测。共排查病例24 358人次，采集标本688份，检测结果全部为阴性。

3.1.5 实行专项疫情零报、日报制度：城区二级以上医疗机构,每天9∶00前报告前1天接诊的ILI病例和SARI病例情况；报告密切接触者和可疑暴露者医学观察情况。

3.1.6 关闭活禽宰杀交易市场：截至7月22日16时，廊坊市城区所有活禽宰杀交易市场全部关闭。7月27日，廊坊市全市关闭活禽宰杀交易市场，并停止禽类及其肉产品交易。

3.1.7 信息报告：疾控部门在第一时间内通过“突发公共卫生事件管理信息系统”进行了网络直报。

3.1.8 做好媒体沟通和健康教育：7月21日召开新闻发布会通报情况，并通过多种媒体广泛开展科普宣传。

3.1.9 开展医疗卫生机构专业人员人感染H7N9禽流感专业培训。

3.1.10 开展风险评估：截止7月30日，除首发病例外，无新发病例出现，廊坊市组织省、市、县CDC专家12人，运用专家会商法开展了专题风险评估。评估结论：本次人感染H7N9禽流感疫情在廊坊市传播流行的风险等级为低，不排除再发生病例的可能性。建议自7月31日24时起，终止突发公共卫生事件Ⅳ级响应，转为常态化管理。

3.2 分析

3.2.1 确诊1例人感染H7N9重症病例：确诊患者只是到MW综合市场买过菜，并未购买、接触过活禽即被感染，说明到访活禽市场是H7N9禽流感高危暴露危险因素[2]。

3.2.2 环境监测：MW综合市场活禽宰杀摊位1份地面污水H7N9核酸检测阳性，经河北省疾控中心对污水标本基因测序后，与中国疾病预防控制中心从患者张XX身上分离到的毒株的基因序列比对，二者高度同源，证实其感染来源为MW综合市场的活禽宰杀市场，提示存在禽-环境-人传播(禽流感病毒污染的环境或物品传播到人)[3，4]，但是进一步的溯源未取得成功。

3.2.3 该例患者存在易感性：患者7月10日发病，按H7N9禽流感常见潜伏期3～7 d推算，患者可能的暴露日期为7月2～7日，至7月20日检测地面污水标本H7N9核酸阳性，且与患者身上的分离到的毒株高度同源，证明同一暴露源持续存在，但无其他病例的出现，说明暴露人群中只有少数人对禽流感病毒易感[5]。

3.2.4 进一步排查：活禽宰杀商户张FS其暴露强度远高于患者，但其咽试子检测H7N9核酸阴性，有必要进一步开展抗体的检测，因受条件所限未能进行。有文献报道我国尚未发现养殖人员和兽医人员感染禽流感的案例[5]，其原因有待进一步深入研究。

3.2.5 未出现二代病例：所有密切接触者经过1周的医学观察无异常情况，证实患者没有将疾病传染给他人，因此尚未发现该病毒具备“人传人”的证据。

3.2.6 季节因素：疫情发生时我国北方处于流感的低流行季，也是华北地区禽流感发生风险相对较低的月份[6]，廊坊市的监测数据也显示流感活动维持在较低水平，提示医疗机构在流感的低流行季也要加强对H7N9禽流感的检索工作。应加强对临床医师的培训，提高对不明肺炎病例的发现报告能力[4，7，8]。早期发现、早期诊断人感染禽流感是降低患者病死率的一项非常重要的措施[9，10]。

3.2.7 及时启动突发公共卫生事件应急响应，成员部门按职责分工落实相应措施，强化联防联控工作机制，为疫情的处置提供了有力的制度保障。

1 吴晶晶.中科院基因溯源研究显示H7N9病毒来自东亚野鸟和中国鸡群基因重配.科技日报,2013-04-11.

2 欧阳开宇.中国明确活禽市场暴露是H7N9禽流感发病危险因素[EB/OL].http://www.chinanews.com/gn/2013/04-13/4728054.shtml.2013-04-13 22:33/2013-11-06.

3 谭毅，莫兆军，杨进业，等.南宁市首例人感染高致病性禽流感病例流行病学调查.中华疾病控制杂志，2010，14：112-115.

4 吴家兵，胡岱霖，柳燕，等.安徽省首起城市人感染高致病性禽流感病例流行病学调查分析.安徽预防医学杂志，2008，14：85-86、89.

5 王敏，许培扬，池慧，等.中国大陆H5N1亚型人禽流感流行病学分析.医学研究杂志，2009，38：3-6.

6 王靖飞，李静，吴春艳，等.中国大陆高致病性禽流感发生风险定量评估.中国预防兽医学报，2009，31：89-93.

7 邓茂铭，王定明，周峻，等.1例人感染高致病性禽流感病例流行病学调查.预防医学论坛，2010,16：332-335.

8 余滨，周敦金，陈剑，等.湖北省首例人感染禽流感病例的流行病学调查分析.华中医学杂志，2008，32：359-361.

9 何玉芳，邓晶，寿钧，等.一起人感染高致病性禽流感的流行病学调查及控制.中国预防医学杂志，2007,08：421-424.

10 秦彦珉,谢旭，梅树江，等.深圳市一起人感染高致病性禽流感病例的流行病学.调查热带医学杂志，2012，12：1524-1526.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.055