疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎1例

刘艳丽 王焕新 王艳

患儿，男，2013年6月2日出生，散居。患儿为足月产儿，出生后健康，无药物过敏史，无家族史及既往病史，服OPV前精神状况均较好。患儿自出生至发病以来，均未曾到过外地，无外来人口接触史;无与其他麻痹患者和服苗患者的接触史。患儿于2013年8月21日即2月龄首次服用口服脊灰减毒活疫苗(OPV)后发病。本乡和临乡以及患儿所在县的各级各类医疗机构开展了AFP病例的主动搜索，未发现15岁以下出现麻痹症状儿童。临床表现:9月5日出现发热，就诊于卫生院，给予口服药物治疗。9月8日，出现肢体麻痹。于9月11日到河北省儿童医院就诊，查体:右上肢肌力肌张力正常，桡骨膜反射及肱二头肌反射存在，痛觉存在，温觉查体不配合;左上肢肌力Ⅱ级，肌张力减低，桡骨膜反射及肱二头肌反射减弱;双下肢肌力Ⅱ级，肌张力减低，双膝、跟腱反射未引出，痛觉存在，温觉查体不配合;双巴氏征、克氏征、布氏症阴性。辅助检查:脑脊液:白细胞25×106/L，单核细胞21×106/L，多核细胞4 ×106/L，葡萄糖2.29 mmol/L，蛋白0.40 g/L。肌电图:双侧腓总神经、左正中神经、尺神经运动神经传导CMAP波幅减低，双侧胫前肌、股四头肌、三角肌、左侧外展拇短肌机电图示神经源性损害。诊断为脊髓炎、上呼吸道感染、肛瘘，入院治疗并进行康复训练。9月28日出院，右上肢肌力肌张力正常，左上肢肌力Ⅳ级，肌张力基本正常，双桡骨膜反射及肱二头肌反射可引出;双下肢肌力Ⅱ级，肌张力减低，双膝、跟腱反射未引出，双巴氏征、克氏征、布氏症阴性。实验室检测结果:2013年9月13、14日采集患儿双份合格便标本，经省CDC脊灰实验室检验，分离出Ⅰ型病毒，10月16日送国家脊灰实验室进一步鉴定，检测结果为Ⅰ型病毒VP1区核苷酸序列变异数为6个。10月22日采集患儿所在村7名接触者便送省CDC脊灰实验室检验，均为阴性。10月22日、11月6日分别采集患儿第3、4份粪便标本送省脊灰实验室，均为阴性。诊断结果及依据启动了市、县两级预防接种异常反应调查诊断专家组，根据该病例的流行病学调查结果和临床资料，按照《疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例诊断依据及治疗参考意见》，专家组认定该患儿符合脊灰疫苗相关病例诊断依据。患儿的麻痹症状均较发病初期有一定好转，但均留有残留性麻痹。其中，患儿左上肢和右上肢肌力为3级，右上肢肌力4级，左下肢肌力2级，跟腱反射、膝反射减弱。

讨论 脊髓灰质炎是由于脊灰病毒引起的急性肠道传染病，是一种严重的传染性疾病。自1988年世界卫生组织(WHO)开始在全球开展消灭脊髓灰质炎(脊灰)活动以来，WHO美洲区、西太平洋区(WPR)和欧洲区先后实现了无脊灰，2000年10月包括我国在内的WHO WPR证实无脊灰［1］。目前，在我国针对这种传染病还没有任何有效的治疗药物和方法，但是可以通过给儿童接种脊髓灰质炎疫苗进行预防。脊髓灰质炎疫苗现在有OPV和注射型灭活脊灰病毒疫苗(IPV)两种。两种疫苗均安全有效，我国现阶段免疫规划用疫苗为OPV，儿童接种后可以获得持久的免疫力，但在罕见情况下可发生疫苗相关麻痹型脊灰(VAPP)［2］。脊灰疫苗相关病例(VAPP):在使用脊灰活疫苗的国家，在儿童服用OPV后或接触服苗儿童后可以发生疫苗相关脊灰病例［3］。

我国实现无脊灰后，我市继续加强OPV的常规免疫，报告接种率一直维持在较高水平，并每年开展两轮OPV补充免疫，人群免疫水平提高迅速。并按规定开展了AFP病例监测，各项监测指标均达到《全国急性迟缓性麻痹(AFP)病例监测方案》的要求。我国当前脊髓灰质炎的免疫策略还是服用人二倍体细胞脊髓灰质炎活疫苗糖丸(OPV)，但由于OPV是一种减毒活疫苗，极少受种者由于个体差异和免疫功能缺陷等多种原因，在服用OPV后或者接触服用OPV者后发生VAPP。VAPP发生率极低，河北省报告1992至1994年VAPP的总发生率为0.41/100万剂［4］。虽然VAPP的发生率极低，但其能造成患者不同程度的残留麻痹，给患者自身、家庭和社会带来严重的疾病负担。VAPP大多发生于首次服苗后，随着服苗次数的增加，VAPP发生率急剧下降。第1剂OPV的受种者及其接种者发生VAPP的危险性比第2、3剂的受种者及其接触者高 6.6 倍［5］。

我市报告的首例VAPP也发生于首剂接种后。该患儿未进行免疫相关检查，但其入院检查:发育正常，营养中等，无特殊面容，除出生后20 d发现肛瘘无其他病史，入院查体也发现肛瘘。VAPP的发生主要与个体免疫状况、OPV免疫接种次数、局部刺激等有关［6］。国内外还有研究显示，肛周脓肿与人体免疫功能存在某种联系［7］，而该患儿患有肛瘘且并未进行免疫功能检查，估计该患儿肛瘘与其免疫功能低下有关。目前我市免疫规划用脊髓灰质炎减毒活疫苗为人二倍体细胞脊髓灰质炎活疫苗糖丸，禁忌证为发热、患急性传染病、严重慢性病;患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗等，未单独提及肛周脓肿或肛瘘为禁忌证，建议将肛周脓肿作为OPV的禁忌证。

目前，注射型灭活脊灰病毒疫苗(IPV)已在我国上市，和OPV相比，其安全性更高，不会产生VAPP和VDPV病例。世界卫生组织曾建议我国采用IPV-OPV序贯接种策略，以减少VAPP的发生［8］。在目前使用OPV预防脊髓灰质炎的免疫策略，为尽量减少和避免VAPP的发生，应加强接种医生的培训，要求在接种的过程中，严格掌握接种禁忌证，提高对儿童的询问告知和体检的重视程度，尤其是对免疫缺陷患儿或者患有肛周脓肿、肛瘘等的婴幼儿存在免疫功能问题的可能性较大时不应接种OPV，应尽快采纳世界卫生组织建议使用IPV代替OPV，尤其是首针接种时。而出生患有基础疾病或母乳喂养期间经常患病等怀疑免疫功能低下者，建议做免疫功能检查，科学预防接种。

1 余文周，温宁，汪海波，等.我国现阶段维持无脊髓灰质炎状态面临的挑战和对策.中国疫苗和免疫，2013，19:468-472.

2 罗会明，余文周，温宁，等.中国脊髓灰质炎疫苗使用历史回顾及免疫策略调整建议.中国疫苗和免疫，2014，20:84-88.

3 王陇德主编.预防接种实践与管理.第1版.北京:人民卫生出版社，2006.155.

4 张玉琪，王岩.疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎的研究进展.中国计划免疫，2002，8:170-173.

5 Alexander LN，Seward JF，Santibanez TA，et al.Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in United States.JAMA，2004，292:1696-1701.

6 戴斌.脊髓灰质炎疫苗相关病例的有关问题.中国计划免疫，1995，1:44-47.

7 徐佳薇，韩真明，王青，等.重庆市口服脊髓灰质炎疫苗相关的首发病例调查分析.热带医学杂志，2013，13:1547-1549.

8 WHO.关于脊髓灰质炎疫苗的意见书.Wkly Epidem Ree，2010，85:213-228.