林天东教授寒热并用黄连药对的经验

张达坤，杨永和，蔡 敏

（海南省中医院脾胃肝病科，海南 海口 570203）

·经验交流·

林天东教授寒热并用黄连药对的经验

张达坤，杨永和，蔡 敏

（海南省中医院脾胃肝病科，海南 海口 570203）

寒热并用法，即寒凉性质的药与温热性质的药一并使用，两种寒热药性截然相反的药物合于一方之中治疗病证的一种方法。本文分析了林天东教授临床上常用的黄连药对寒热配伍经验，为临证使用寒热并用法治疗寒热错杂病症提供思路。

林天东；寒热并用；黄连药对

寒热并用是指将寒性中药与热性中药同用在一张方剂中，使之能够各自发挥性味功效，用于治疗寒热错杂证的一种常用配伍方法。该法起源于内经，《素问·至真要大论》曰：“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”[1]方剂配伍首见于《伤寒杂病论》，金元及明清后世医家对此又有许多充实及创新。

林天东教授是全国名老中医学术经验继承导师，从医数十年，临床经验丰富，临证擅长寒热并用治法。他认为临床某些疾病的病机往往不是单一因素所主导，而是寒热虚实互见。病因的寒热双重性决定了处方之中寒性药物与热性药物并用的情况，可以利用药物的寒热偏性纠正人体病变的寒热偏胜。此观点源于清代何梦瑶《医碥》所述：“又有寒热并用者，因其人寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂，古人每多如此，昧者訾为杂乱，乃无识也。”[2]他在寒热并用治法中运用黄连药对经验颇丰，临证加减运用于诸多病症，疗效满意。笔者有幸随林老学习，现将自己的跟师学习寒热并用黄连药对的体会进行总结阐述，并与同道共享：

1 黄连配干姜

干姜味辛、性温，入心、肺、脾、胃、肾经，功擅温中消食，燥湿化饮，为理中之佳品。《长沙药解》[3]谓之：“燥湿温中，行郁降浊，下冲逆，平咳嗽，提脱陷，止滑泄。”黄连为苦寒泻火、清热燥湿之药。两药并用，苦辛相合、寒热相协，为林老临证治疗胃痞、泄泻如慢性胃炎、功能性胃肠病等中焦寒热错杂之证的常用药对。

林老常用“补土派”李东垣的观点作为黄连干姜配伍运用的理论依据。李氏认为“内伤脾胃，百病由生”，他在《脾胃论》[4]文中论说：“相火与元气不两立，脾胃气虚，下流于肾，阴火得以乘其土位。”治疗则云：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”林老认为胃痞一证多演绎为寒热错杂者，盖因其病位在中焦脾胃，胃为阳明之腑，多热多实；脾为太阴之脏，多寒多虚。故脾胃功能失调则易导致亦寒亦热的病理改变。用药多为消痞丸加减：黄连、干姜、枳实、半夏、党参、白术、陈皮、砂仁、神曲、炙甘草等。《兰室秘藏》所载枳实消痞丸实为典型的针对中焦寒热错杂之证的寒热并用之法。方中黄连苦寒降泄，清热燥湿；干姜辛热，温中散寒，二药合用辛开苦降，寒热并调，配合诸药共奏通补阳明、降逆和中之功。

林老运用连姜药对治疗泄泻亦多见于寒热夹杂之证，他指出理中汤虽为治疗中焦脾胃虚寒泄泻的要方，但若脾胃虚寒兼夹湿热则当参入苦寒泄降之黄连，与辛温开通的干姜配用，寓开于泄，亦通亦降，且温且清，使非辛不开，非苦不降的中焦湿热之邪得以潜化，脾升胃降之机能得以斡旋，方能吻合寒热错杂的病机。他总结脾胃虚寒兼夹湿热的泄泻患者虽有一派中阳不足之象，但其所泄之物必为色黄臭秽。应用《张氏医通》之连理汤加减治疗方为对证：黄连、干姜、党参、苍术、茯苓、炙甘草、木香、砂仁等。若口干不欲饮加葛根；手足畏寒不温加补骨脂、山茱萸。

林老特别指出连姜药对的运用所当留意两者用量的轻重，如胃痞一证，重在寒热并调，恢复脾胃升降功能，两者用量宜轻灵，若量大则黄连有损中阳，干姜反助邪热。而泄泻脾胃虚寒兼夹湿热者，辨证时需掌握虚寒为主证，湿热为兼证，处方应重用温而轻用清，必调配得宜方能恰到好处。

2 黄连配厚朴

厚朴味苦、辛，性温，入脾、胃、肺、大肠经；功擅行气降逆，燥湿除满，运脾宽中。合黄连清热、解毒、泻火、燥湿之效，共奏清热燥湿、开泄中焦之功。林老常用于临床见湿热留连中焦、阻滞肠胃导致泄泻、痢疾者如溃疡性结肠炎等。他总结前人经验，指出连朴联用，当为久痢成积之证。用厚朴之辛散通导，黄连之苦泄清肠，祛除肠间浊垢，除积则久痢可瘥。临床常用厚朴、黄连、赤芍、阿胶、石榴皮、赤石脂、乌梅、茯苓、泽泻、炙甘草等。他非常认同叶天士《临证指南医案》[5]所说：“痛利必有粘积”，认为溃疡性结肠炎久痢是因肠中浊垢未除，当先祛积止泻，再考虑用温补之法。

林老临证擅长男科妇科，在其治疗阳痿、不孕属湿热雍遏中、下焦者，也常用连朴药对以辛开苦降，调畅气机。他认为缘于湿热内蕴，导致宗筋弛纵，男子阳痿不起者亦有之。临证处以王氏连朴饮加味，功能泄降有余之湿火，湿热除则宗筋自复，阳痿则愈。妇女中有属木郁土雍，胃中湿热流注带脉、阻滞冲任，导致肾经失养，气血失调，任脉不通，不能按时盈溢而为不孕。方用连朴饮加味以升清化湿，血脉调，气机顺，冲脉盛，任脉通。概因妇人经水俱由脾胃所生，可疏其气血，令其调达，以致和平。

3 黄连配吴茱萸

吴茱萸味辛苦、性大热，入脾、胃、肝、肾经；功擅疏肝解郁，温中下气，散寒止痛。与黄连合用，苦泄清热、辛通达郁，寒热并用，既能折肝火，降冲逆，又能止呕清肠。林老临证常用于肝气郁结化火所致吐酸如胃食管返流病、胆汁返流性胃炎等。

吐酸常见胃脘痛、嗳气频作、急躁易怒、舌尖红苔黄、脉弦数等一派肝胃不和之象。林老临证常用左金丸以泄肝安胃，他解释气郁化火之证，但用苦寒之品既恐郁结不解，又怕折伤中阳，故少佐辛热之吴茱萸，一则疏肝解郁，以使肝气条达，郁结得开；二则反佐以制黄连之寒，使泻火而无凉遏之弊；三则取其下气之用，以和胃降逆；还可引领黄连入肝经，如此一味而功兼四用。若肝火伤阴，脘腹隐痛者，临证可加白芍以达清热柔肝止痛之效，为戊己丸之变通。他还强调吐酸证中还有寒湿阻滞者，可用反左金丸，方中吴茱萸用量大于黄连或倍于黄连，偏重吴茱萸之辛热，辛则开通气机，热可温中散寒、除水利湿，少佐黄连之苦降。左金丸与反左金丸虽然组方用药相同，且都可用治呕吐、吞酸等病证，但二者证型截然不同，左金丸主治肝火犯胃者；反左金丸主治肝寒犯胃者，这是方随证改、方证相关在临床运用的体现。

4 黄连配肉桂

肉桂味辛甘、性热，入肝、肾、脾经；功擅补益肾阳，温营助气，通脉散寒。黄连泻心火，解热毒。两药参合，泻心温肾，调理阴阳。林老临证常用于心肾不交型失眠、遗精等病证。

林老分析心肾不交型失眠多因心阳亢奋，心肾不交则有入睡困难，临睡兴奋。若合有肝阳上亢、阴不敛阳，上扰心神则入睡易醒，醒后难入眠。临证常用交泰丸加珍珠母、灵磁石平肝潜阳安神，加茯神、夜交藤、合欢皮以养心安神，共奏交通心肾、潜阳安神之功。若合痰热上扰，心烦不寐，胆怯易惊，失眠多梦者，加用黄连温胆汤。交泰丸的创制，开辟中医治疗失眠的新思路。季氏[6]统计了治疗失眠证方183首，其中48首有黄连出现，占总数的26%，应用肉桂32次，占总数的17%，而黄连与肉桂同时出现的则为16首，且大多出自交泰丸之后。方中黄连泻心火，肉桂入肾经以蒸动肾水，水升火降，水火既济则神安寐至。故韩懋谓之连、桂并用，能使心肾交于顷刻。

林老在治疗男科病时曾强调，凡属心阳与肾阴脏腑功能关系失调者，皆可予交泰丸加减。如血精之精囊炎、前列腺炎者，林老指出血精有因阴精亏损，房劳过度或素体肾阴不足，导致虚火扰动精室，迫血妄行，血随精溢者。用交泰丸合补肝肾阴之品，如生熟地、女贞子、旱莲草、麦冬等，使阴精得填，虚火得降，心肾互交，血循常道则精液恢复正常。治疗遗精患者属心肾不交时，林老分析指出患者多为相火妄动，心火亢盛于上，肾阴亏乏于下，心肾不交，精关不固。可用交泰丸合知柏地黄丸泻南补北、治本清源，清火无苦寒之弊，固肾无凝滞之碍，水火相济则梦遗可止。

5 体会

温习林老使用黄连药对的经验，意在临证使用寒热并用法时达到举一反三之效。针对病程迁延、病机复杂的病证，治疗应面面俱到，用药不要顾忌寒热混杂，重要的是要针对具体的病证、病机，有是证用是药，总以治法周密、处方严谨为目的，这也是林老临证用药特点之一。寒热并用，并行不悖，各得其所，寒热两种药性并不相互抵消，相反取药性之反激逆从而发挥更大的作用。寒热并用治法的运用，当须审察证情的寒热主次，决定热药与寒药的孰轻孰重，切忌本末倒置。无论从用药理论还是临床实践上讲，寒热并用是中医方剂配伍的重要法则，体现了中医辨证论治的独到之处，探讨和掌握寒热并用药对及其临床应用，对继承和发扬方剂配伍理论和用药经验有重要的临床意义。

[1]牛兵占,肖正权.黄帝内经素问译注[M].北京:人民卫生出版社, 2003:674.

[2]何梦瑶.医碥·卷一·反治论[M].北京:中国中医药出版社,2009:37. [3]黄元御.长沙药解[M].北京：学苑出版社,2011:22

[4]李 杲.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,2005:33.

[5]叶天士.临证指南医案[M].上海:第二军医大学出版社,2006:347.

[6]季旭明.交泰丸组方配伍对后世的影响[J].山东中医药大学学报, 2002,26(2):103-104.

R282

B

1003—6350（2014）23—3564—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1392

2014-06-30)

国家中医药管理局“全国名老中医药专家传承工作室”项目资助（编号：0101041）

张达坤。E-mail：12153702@qq.com