全髋关节置换术后体位护理的研究进展

李 娟，朱婷婷，阚翔翔，杨莹莹，王蔚雯

(1.南京军区南京总医院骨科1、护运中心2，江苏 南京 210002)

·综述·

全髋关节置换术后体位护理的研究进展

李 娟1，朱婷婷1，阚翔翔1，杨莹莹1，王蔚雯2

(1.南京军区南京总医院骨科1、护运中心2，江苏 南京 210002)

全髋关节置换术后的体位护理，是患者术后最常见，且非常重要的一项护理，我们通过对全髋关节置换术后的特殊体位，如搬运、翻身及被迫体位的护理进行综述，并分析了因体位护理不当而增加的术后并发症，如脱位、压疮及血栓的发生，目前临床上一些专利产品的出现，有利于全髋关节置换术后的患者，更好地进行体位护理。

综述；全髋关节置换术；护理；体位

良好的体位指人体各部位的位置所处的状态能保持各组相拮抗的肌群作用平衡，无过度的伸张或屈曲；各关节、韧带也能相应地保持稳定，不过分牵扯[1]。体位是患者休息和适应医疗需要所采取的一种姿势。体位不当是影响舒适的原因之一，适当的体位可以预防并发症，对治疗疾病，减轻疼痛症状，缓解肌肉疲劳等均有良好的作用。我国对于全髋关节置换术后护理的报道甚多，文献主要集中在术后并发症的护理及康复护理方面，关于术后体位护理方面报道甚少，且缺乏科学的研究。本文在回顾国内外文献的基础上，就目前临床常见的全髋关节置换术后体位护理的现状及进展做一综述。

1 全髋关节置换术后常见的体位护理

1.1 转运时体位的护理 老年患者因全身脏器代偿能力减退，有50%～65%的老年人有隐性心血管疾病。在体位变化和低血容量的情况下，老年患者的心血管系统对肾上腺素能反应性降低，同时体内的肾素-血管紧张素系统的反应性也降低，导致老年患者在体位性低血压情况下机体的自行调节能力明显减退，我们在改变体位的过程中严密观察患者循环系统变化情况随时做好应急护理[2]。赵慧玲[3]指出，正确搬运回病房时，平车头和床尾成一钝角，1人托住患者头部，1人托住患者的腰背部和髋部，1人托住大腿和小腿，3人应同时托起患者，并使其保持在同一水平位，患肢始终处于外展中立位，然后将患者平放在床上，平放后两腿间放软枕,抬高患肢15°。关节脱位是术后常见的早期并发症，尤其是术后回病房时，因麻醉还未消失，下肢肌肉处于松弛状态，如果搬运不当或患髋位于屈曲、内收、外旋时，易发生脱位。因此术后搬动患者时应保持患肢外展中立位，并注意躯干与患肢应处于同一水平线上，以便确保患肢髋关节稳定[4]。

1.2 翻身时体位的护理

1.2.1 首次翻身时间 患者手术后多依据专科手术要求选择相应的体位，对于手术后首次翻身时间，近年已成为护理学界研究的热点：周琼华等[5]对比观察对硬膜外麻醉术后去枕平卧6 h和术后采取自由体位，结果术后自由体位更有利于缓解，颈肩腰背不适感及术后尿潴留，而两组患者在头痛、切口渗血情况差异无统计学意义。张静等[6]对全麻术后6 h内采用的改良低半卧位较去枕平卧位能减轻患者术后不适，增加患者舒适度，特别在腰肌酸痛、呼吸急促、Ⅰ期压疮的发生率方面差异均有统计学意义。髋关节置换术由于手术部位的特殊性，术后并不能立即采取自由体位或者半卧位。关于髋关节置换术首次翻身时间的研究目前还处于相对空白阶段。林丽贤[7]认为术后早期尽量不翻身，使用便盆时，患肢与便盆要在同一水平线上，以减少假体脱位概率。方军等[8]指导患者术后6 h内去枕平卧；刘贵芝等[9]则要求患者3个月内避免侧卧。按现行护理常规要求去枕平卧6～8 h，但是这种体位现在也受到越来越多的学者质疑．甚至有学者认为缺乏科学依据、有主观臆断成分。有研究提示正常健康人去枕平卧位的极限时间约为56.6 min，超过这个时间必然产生损伤，特别是老年患者易导致压疮的发生[10]。

1.2.2 翻身间隔时间 有关卧床患者翻身时间间隔，李英娟等[11]浏览多种数据库，查找国内、外所有已发表或待发表的卧床患者翻身时间间隔研究的文献，最终符合标准的文献只有4篇。文献指出目前有关患者翻身时间间隔的随机对照临床试验的研究对象病种较单一，只能代表一小部分特殊患者，不能推广到所有卧床患者。此外，评价的指标也不同，大多数学者都考虑到了压疮的发生，但是都忽略了翻身对深静脉血栓发生的影响，也应该作为评价指标来寻找合理的翻身时间，要用科学的数据说明，不能直接主观下结论。谢士芳等[12]对每隔2 h与4 h翻身拍背进行对比研究，发现翻身拍背可延长至4 h一次，不仅保证了患者的休息和睡眠，而且也不会增加患者发生压疮与肺部感染的机会，同时减轻了护理人员的工作量。王芳等[13]对应用气垫床后分别采取2 h、3 h、4 h翻身1次进行比较得出，压疮高危患者应用气垫床后可以4h翻身1次，既可以减轻护士的工作量，又对压疮的形成无不良影响。

1.2.3 翻身的方向 髋关节置换术后患者翻身的方向，目前临床上的学者也持有不同的意见。方军等[8]指导患者4周内禁止向患侧侧卧，而麻妙群等[4]则认为翻身时应掌握正确的方法：向健侧翻身时，两腿之间必须垫软枕，以防关节脱位，向术侧翻身时以30°～40°为首选。周伟等[14]认为翻身角度不宜超过30°，因为根据力学平衡原理，30°斜侧卧位时增加了身体和床面的接触面积，在压力不变的情况下，受力面积增加，单位面积的皮肤所承受的压力下降，可有效减轻或避免骨隆突部位的受压，身体更加安全舒适。赵慧玲[3]认为易健侧卧位30°～40°，腰背部垫软枕成45°臀部悬空,患侧肢体在上,患侧大腿和膝关节处垫一软枕,避免髋关节内收、内旋。杨霞[15]研究发现45°侧卧时除踝部外，身体相同部位体表压力普遍低于90°侧卧位，45°侧卧位更能有效分散体表压力。

1.2.4 翻身的方法 骨科术后患者的翻身一般由1名护士来完成，首先告知患者将双手抱胸，双下肢弯曲，双足撑于床面，然后这名护士一手扶住患者的肩部，另一只手扶在患者的髋部，双手同时用力，将患者翻于侧卧位。而髋关节置换术后翻身则需要1～2名护士来完成。陈小花[16]利用人体力学原理，由1名护士站在患者健侧，一手扶住肩膀，一手扶住腰部，另1名护士站在患侧，一手托扶住患者骶胛骨处，指导患者在翻身过程中利用这一支持力，顺应力的方向配合翻身。与传统的协助翻身方式进行比较，得出对髋部骨折患者实施翻身顺应性指导，不但提高了患者在护理人员协助其翻身时的配合能力，而且有效地减轻了患者的疼痛，降低了压疮的发生率。袁和芬[17]则大力推广单人节力翻身法在髋部骨折患者中的应用，单人节力翻身法能减轻患者翻身时疼痛，提高满意度及翻身的依从性，节省护士的人力成本。

1.3 被迫体位的护理 髋关节置换术后的患者，因病情需要而保持外展中立位的被迫体位。1995年日本矫形协会规定的正常髋关节关节活动范围是屈曲＞125°、屈曲90°时内旋＞45°、屈曲90°外旋＞45°、伸直＞15°。杯颈前倾角安全区域也完全依赖于这4个活动条件来定义,大的摆动角度配合合适的杯颈位置，将产生大的关节活动范围[18]髋关节术后早期，平卧位时两腿间应放置梯形软枕，关节周围软组织若有失衡者则给予丁字鞋固定，夜间捆绑固定，白天松解，有利于更好地进行功能锻炼。必要时可加用下肢皮牵引加强制动，防止患肢内收、内旋或外旋[19]。

2 全髋关节置换术后体位不当的常见并发症

2.1 脱位 髋关节脱位是全髋关节置换术后最常见的并发症之一，据文献报道初次手术者的脱位率为1%～7%不等[20-22]。髋关节脱位可发生于术后即刻搬运过程中，或在术后10～12周期间正常活动时发生[19]。何斌等[23]研究发现，后外侧人路术后髋关节脱位的发生率为10%；前外侧人路术后髋关节脱位的发生率为0；因为采取后外侧入路时需切断外旋肌群及后关节囊，松弛的关节囊破坏了髋关节后外侧肌力的平衡，是导致后脱位的重要因素。李永奖等[24]认为由于个体差异性及影响脱位因素间的复杂关系，因缺乏相关的实验研究资料，致使以往很多为降低髋关节置换术后脱位而进行的假体改良设计，主要依赖于主观的临床经验，这些假体由于自身缺陷致使其应用受到一定的限制，而通过术后影像学资料和体格检查来解释脱位，也是有很大难度的。髋关节脱位好发于术后早期，早期脱位常发生在手术室回病房的搬运过程、全身麻醉清醒过程的躁动状态下或术后3周卧床翻身的操作中[25]。

2.2 压疮 关于全髋关节置换术后压疮的发生率，目前国内外在该处的文献报道相对还是空白。压疮的发生机制复杂，涉及到生物力学、病理生理学、细胞生物学等多学科知识。目前国内比较倾向于研究缺血再灌注损伤机制在压疮发生中的重要作用[26]。美国国家压疮专家组在2007年提出压疮分类修改版，指出压疮损伤过程发生并非全部都是由皮肤浅层到深部组织，组织受压后缺血性肌肉组织损伤可同时、甚至早于皮肤损伤，这对于进一步更好认识压疮具有重要意义[27]。全髋关节置换术后传统观念认为，人工关节置换术后忌翻身，以免脱位[28]。而按时翻身是减轻身体对皮肤的垂直压力，杜绝压疮发生最有效的护理方法[29]。全髋关节置换术后由于体位的特殊性，翻身显得更加重要。

2.3 血栓 据文献报道，全髋关节置换术后深静脉血栓的发生率为40%～70%[30-32]，国内有学者[23]用深静脉造影的方法调查全髋关节置换术后深静脉血栓发生率为32.63%。赵慧玲[3]认为前外侧入路较后外侧入路易挤压周围血管，造成周围血管壁损伤的可能性增大，从而发生深静脉血栓的概率也加大。当发生深静脉血栓后即将患肢制动并平放于床上，嘱患者及家属勿按摩、热敷及随意搬动患肢，以防栓子脱落，导致肺栓塞等严重并发症。

3 专利的研制与应用

随着科学技术的不断创新发展，预防压疮不仅从观念发生改变，辅助工具的研制也在迅速更新，从20世纪50年代的气圈到如今的翻身垫、气垫床、悬浮床等有了很大的发展，但其在临床使用方面都存在各自的优缺点，临床仍然迫切需要简便实用、效果确切、经济实惠的预防压疮用具和相应的支撑物。智能测控压疮翻身床的研制，能精确地测量患者受压部位的压力，为患者压疮的防治提供指导性数据[33]。防止髋关节脱位的专利产品还有膝关节固定带[34]与梯形枕[35]。

4 小结

我国对于全髋关节置换术后体位护理仍以经验护理为主。经过对多种数据库的搜索以及大量文献的查阅发现，关于髋关节术后体位护理的文献非常少，很遗憾更是没能找到符合纳入标准的英文文献，也无法找到关于髋关节术后翻身角度的文献，例如30°、40°及45°在力学原理上的区别有多大。髋关节置换术后翻身方向，大多学者提倡向健侧翻，避免患侧翻，这样可以减轻疼痛。也有学者提倡向患侧翻身，这样可以避免假体脱位，但所有研究中均未提到同期做双侧同时置换的翻身问题。关于术后翻身间隔时间长短的问题，经查阅文献发现，均有样本量小及观察指标的不全现象，同时还发现随机对照实验类的文章很少，建议在今后的研究中，纳入的研究对象为所有需要翻身的全髋关节置换的患者，评价指标除了压疮，患者满意度，还应该有患者深静脉血栓的发生、泌尿系的感染及坠积性肺炎等。由于符合搜索要求的文献样本量不大并且缺乏相应的数据分析，如果能形成大样本量的科学性的研究，将可形成卧床患者翻身时间间隔的金标准，而非传统的经验总结。针对以上问题，我们期待有更多的学者能对其加强系统性和科学性研究，对临床指导提出更好的护理方法和防治策略，对降低全髋关节置换术后并发症的发生有重要意义。

[1]田凌云,张 莹,周 阳.骨科特殊体位的护理研究进展[J].中华现代护理杂志,2013,19(2):234-236.

[2]黄 辉,姜志连.102例高龄患者全髋关节置换术的术中护理[J].中华护理杂志,2009,44(9):796-797.

[3]赵慧玲.循证护理在人工髋关节置换术后预防并发症中的作用[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(16):25-26.

[4]麻妙群,韩 蔚.全髋关节置换翻修术的围手术期护理[J].护士进修杂志,2010,25(20):1909-1910.

[5]周琼华,王海明,伍小敏.自由体位对硬膜外麻醉腹部术后患者舒适度的影响[J].解放军护理杂志,2011,28(IA):69-70.

[6]张 静,赵 琦,陆蓓娜.全身麻醉下行腹部手术后患者两种体位的比较[J].中华护理杂志,2011,46(1):83-84.

[7]林丽贤,章映丽,林宝珠,等.阶段性护理干预对预防人工髋关节置换术后假体脱位的效果评价[J].护理管理杂志,2011,11(3): 194-196.

[8]方 军,张凤清.高龄人工髋关节置换患者术后并发症的预防及护理[J].护理学报,2009,16(4B):49-51.

[9]刘贵芝,李 萍.人工全髋关节置换术的康复训练指导及护理[J].护士进修杂志,2011,26(28):1681-1683.

[10]荣德明,张德辽,刘 俐,等.限制性和非限制性体位对术后病人康复的影响[J].护理学报,2010,17(12A):45-47.

[11]李英娟,尤丽丽,赵 阳.卧床病人翻身时间间隔的Meta分析[J].护理研究,2012,26(10):2869-2870.

[12]谢士芳,王 清,沈小芳.脑卒中患者使用气垫床后不同间隔时间翻身拍背的效果观察[J].护士进修杂志,2012,27(1):61-62.

[13]王 芳,韩美玲,张淑琴,等.压疮高危患者应用气垫床翻身间隔时间的研究[J].护理学杂志,2012,27(22):52-53.

[14]周 伟,郭耀蔓,黄 莹.髋关节置换术患者压疮的系统干预[J].临床误诊误治杂志,2012,25(6):91-93.

[15]杨 霞,曹 伟,翁晨曦,等.四种卧位局部体表压力特点及影响因素分析[J].护理学杂志,2011,26(19):7-9.

[16]陈小花.髋部骨折患者实施翻身顺应性指导的效果观察[J].护理学报,2011,18(5A):56-57.

[17]袁和芬.单人节力翻身法在髋部骨折患者中的应用[J].护理学报, 2010,17(2B):38-39.

[18]Kluess D,Martin H,Mittelmeier W,et al.Influence of femoral head size on impingement,dislocation and stress distribution in total hip replacement[J].Med Eng Phys,2007,29(4):465-471.

[19]程凤敏,郎云琴,黄春芬.全髋关节置换术后患者的舒适护理[J].护理与康复,2009,8(5):399-400.

[20]Meek RM,Allan DB,McPhillips G,et al.Epidemliology of dislo-cation after total hip arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res, 2006,447:9-l 8.

[21]Khatod M,Barber T,Paxton E,et a1.An analysis of the risk of hip dislocation with a contemporary total joint registry[J].Clin Orthop Relat Res,2006,447:19-23.

[22]Rittmeister M,Peters A.A posterior mini-incision for total hip arthroplasty results of 76 consecutive cases[J].Z Orthop Ihre Gre-nzgeb,2005,143(4):403-411.

[23]何 斌,成伟男,王云华,等.前、后外侧入路对髋关节置换术后深静脉血栓及脱位的影响[J].生物骨科材料与临床研究,2013,10 (2):54-56.

[24]李永奖,杨国敬,蔡春元,等.全髋节置换术后假体脱位生物力学机制的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2008,16(9):60-64.

[25]凯 燕,喻娇花.骨科护理学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:132.

[26]王艳艳,姜丽萍,张 恩,等.压疮发生的生物力学和循环代谢机制研究进展[J].护理学杂志,2010,25(8):93-96.

[27]姜丽萍,压疮临床分期及相关机制研究进展[J].创伤外科杂志, 2012,14(2):97-99.

[28]Haidukewych GJ,Berry DJ,Hip arthroplasty for salvage of foiled treatment of intertrochanteric hip fractures[J].J Bone Joint SurgAm,2003,85A(5):899-904．

[29]Sah AP,Estok DM 2nd.Dislocation rate after conversion from hip hemiarthroplasty to total hip arh”plasty[J].J Bone Joint Surg Am, 2008,90(3):506-516．

[30]Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et a1.Prevention of Ven-ousthromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2008,133 (6Suppl):S38l-453.

[31]邱贵兴,杨庆铭,余楠生,等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志,2006,26 (12):819-822.

[32]WiIson RT,Chase GA,Chrischilles EA,et al.Hip fracture risk among community-dwelling elderly people in the United States: aprospective study of physical,cognitive and socioeconomic indi-cators[J].Am J Public Health,2006,6(7):1210-1218.

[33]陈春梅,王丽华,顾海燕,等.智能测控压疮翻身床的研制[J].中国医疗设备,2012,27(1):15-18.

[34]李 娟,郭耀蔓,潘锁花,等.介绍一种自制膝关节固定带[J].护理研究杂志,2013,27(8B):2556.

[35]陈伟惠,黄杨云,唐继仁.防髋关节术后脱位凹槽梯形枕的制作与应用[J].中国实用护理杂志,2008,24(28):25.

R687.4

A

1003—6350（2014）23—3493—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1364

2014-03-11)

国家自然科学基金(编号：81000814)

王蔚雯。E-mail：zc_kong@126.com