慢性硬膜下血肿微创穿刺术后并发症原因分析及防治

王志明，王洪生，王立忠，曹藏柱，刘少朋，季晓军

(中国人民解放军251医院神经外科，河北张家口 075000)

·临床经验·

慢性硬膜下血肿微创穿刺术后并发症原因分析及防治

王志明，王洪生，王立忠，曹藏柱，刘少朋，季晓军

(中国人民解放军251医院神经外科，河北张家口 075000)

目的分析慢性硬膜下血肿患者行微创穿刺引流术后常见并发症的原因并提出防治措施。方法回顾分析2009年3月至2012年12月收治的89例采用微创穿刺术治疗的慢性硬膜下血肿患者的临床资料。结果发生并发症15例，占同期的16.8%，其中术后2～3周血肿复发7例；颅内积气4例；硬膜外血肿1例；脑挫裂伤2例；脑内血肿(76岁高龄)1例。本组除1例高龄患者术后发生脑内血肿家属放弃手术治疗外，其余患者经对症治疗后均痊愈出院；无一例出现颅内感染。结论微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿患者，只要选好适应证、定位准确、控制好针在血肿腔的长度(中青年)、彻底引流血肿、严格无菌操作，能最大限度地降低并发症的发生率。

慢性硬膜下血肿；微创穿刺术；并发症；防治

慢性硬膜下血肿(Chronic subdural hematoma，CSDH)是神经外科常见疾病，以50岁以上患者多见，钻孔引流术被公认为首选的方法，近几年采用微创穿刺术治疗此类患者，也得到同道们的认可，与前者相比，因其具有创伤小、痛苦轻、操作简单、术程短、只需局麻、住院时间短、费用低等优点，有逐渐取代前者的趋势[1]。我们将2009年3月至2012年12月收治的89例采用微创穿刺术治疗的此类患者的临床资料进行回顾总结，发现术后发生并发症15例，现结合文献，探讨其发生原因并提出防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料89例患者中男性56例，女性33例，年龄22～85岁，平均61.5岁；有明确头部外伤史46例，占51.7%；均行头颅CT检查。血肿显示：低密度42例，等密度30例，高低混杂密度17例；血肿部位：大多位于额颞顶部，少数延及枕部，其中双侧血肿12例，单侧77例；血肿量40～180 ml，平均(80±10)ml；受伤至入院时间：＜30 d 14例，30～60 d 46例，＞60 d 29例。

1.2 手术方式本组患者均采用微创穿刺治疗，局部麻醉，在科室治疗室内完成，要求术前1 h紫外线消毒治疗室，采用YL-1型(北京万特福公司生产)或YZB型(上海三友医疗器械有限公司)一次性颅内血肿穿刺针，规格2.0 cm或2.5 cm。根据术前CT定位，选择血肿最厚层为最佳穿刺点，常规消毒局麻，用专用电钻将血肿穿刺针快速穿透颅骨、硬膜进入血肿腔；连接侧管，根据术前血肿的多少，先缓慢放出20～50 ml血肿液后夹闭(切记对于中青年患者，根据穿刺针的长度，适当拔出少许，以免穿刺针过深，脑组织膨胀过快，刺伤脑组织发生脑挫裂伤、脑内血肿或癫痫发生，接通无菌引流袋，包扎伤口后送回病房。将引流袋的位置调整到高出穿刺针5～8 cm为宜，以免位置过低、引流速度过快造成患者不适或出现其他意外，然后打开夹闭，任其自然持续引流。术后第一天不论引流血肿液多少，均复查CT，了解血肿清除的情况与针的位置，如果术后引流管中血凝块较多，复查CT发现硬膜下血肿引流不彻底，就于血肿腔内注入用0.9%氯化钠溶液2～5 ml稀释的尿激酶3万单位，夹闭引流管2～4 h后开放引流，每日1～2次。根据复查CT显示：血肿腔基本闭合且引流液呈淡黄色、引流量显著变少(＜10 ml/d)，则拔除微创针，头皮创口缝合1针。

2 结果

本组患者除1例高龄患者术后发生脑内血肿家属放弃治疗外，其余患者经治疗后均痊愈出院，无一例出现颅内感染，术后留置针1～5 d，平均3 d。术后发生并发症15例，其中术后2～3周血肿复发7例(术前混杂密度3例、高龄伴脑萎缩严重患者2例、因穿刺位置不佳而遗留少量血肿的中青年患者1例、6例再次穿刺后痊愈出院、1例合并同侧颞窝先天性蛛网膜囊肿，开颅行血肿清除与蛛网膜囊肿切除后痊愈出院)；术后颅内积气4例，均为应用尿激酶的患者，经保守治疗痊愈；术后硬膜外血肿1例，翻骨瓣开颅清除血肿后痊愈；术后脑挫裂伤2例，均为中青年患者，经保守治疗痊愈；脑内血肿1例，为76岁高龄患者，建议开颅手术清除血肿，家属放弃治疗出院。所有患者住院6～21 d(开颅手术患者21 d)，平均8 d。

3 讨论

目前治疗CSDH的方法主要有开颅血肿清除术、钻孔冲洗引流术和微创穿刺引流术。开颅血肿清除术多用于有分隔的混杂密度或术后引流不畅的患者，由于需要全麻、创伤也大、并发症多，一般不作为首选。近几年，与钻孔引流相比，微创穿刺技术因其明显优点，逐渐被推广应用。我们经过近几年的临床实践，认为此法确实适用于各种年龄的CSDH患者，但术后也存在一些的并发症，对其成因进行分析，并提出防治措施，供同道们借鉴。

3.1 血肿复发造成此类患者术后复发与以下因素有关[2-4]：①术前血肿呈混杂密度，术后对血肿腔内纤溶物质和纤维蛋白降解产物引流不彻底；②患者年龄大、脑萎缩严重，和(或)血肿形成时间长、包膜过厚，引流后脑组织弹性差、膨胀不佳、留有死腔；③有凝血机制障碍者术后易复发；④血肿包膜再出血；⑤亚急性硬膜下血肿，血肿液化不彻底；⑥穿刺位置不准确，常发生在术前没有CT定位，术后脑组织膨胀迅速的年轻患者；⑦合并同侧先天性蛛网膜囊肿者。预防措施[1-4]：①选择好适应证，对多房的、以高密度为主的混杂密度的、液化不彻底的亚急性患者，采用骨瓣开颅为宜；②对年轻患者定位准确非常重要，必要时CT定位后穿刺，以最厚层为宜；③对引流不彻底者，复查头颅CT仍有密度不均匀者，辅以尿激酶血肿腔内注入，促进液化与排除；④术前有凝血功能障碍者应纠正后再手术。

3.2 脑挫裂伤发生此类患者的原因主要是：①穿刺针过长；②穿刺后退针的时机与脑组织膨起的速度估计或判断协调；③穿刺针位于血肿周边。预防措施：①对年轻患者，定位准确非常重要，必要时CT定位后穿刺，以最厚层为宜；②对年轻患者，穿刺成功后，应立即调整穿刺针在血肿腔的长度，以免刺破蛛网膜或脑组织。

3.3 硬膜外血肿发生此类患者的原因[2，4]：①电钻的电力不足，造成颅骨与硬膜的分离；②损伤硬脑膜中动脉的分支；③引流过快，造成颅内压骤降，硬脑膜塌陷，硬脑膜与颅骨分离，导致硬脑膜血管拉断出血。预防措施：穿刺前检查电钻的电池情况，穿刺时应准确快速、一次成功即可。

3.4 颅内积气此类手术几乎杜绝了张力性气颅(我们术中不冲洗，靠自然引流)，只有在冲洗血肿或注药时进入少量空气。预防措施：①开始我们也进行冲洗，之后经过临床实践，穿刺成功后立即进行闭式引流，不进行冲洗，让其自然引流；②对引流不彻底者，复查头颅CT仍有密度不均匀者，辅以尿激酶血肿腔内注入，操作时引起适当的注意就可避免；③YL-1型与YZB型一次性颅内血肿穿刺针，在预防颅内积气、防止颅内感染上，我们认为后者优于前者，由于前者注射尿激酶时需要拔开连接管接头，而后者只需从其顶部留有橡皮塞处消毒后穿刺就可将稀释好尿激酶注入血肿腔。

3.5 脑内血肿发生此类患者的原因主要是[4]：①穿刺造成脑挫裂伤灶出血；②术后周围脑组织由于血肿清除后快速复位致脑血流量突然增高，血管局部自身调节失调，从而破裂出血；③术前潜在脑挫裂伤灶出血。预防措施：①术中操作应轻柔，避免损伤脑组织；②术中、术后应缓慢释放硬膜下血肿，以防颅内压骤降而导致脑内血肿的发生。

3.6 脑脊液漏本组没有发生，文献也没有报道，但存在脑表层蛛网膜或血肿脏层膜被刺破，血肿腔与蛛网膜下腔相同，脑脊液进入血肿腔，不需要特殊处理，拔穿刺针后头皮缝合即可。

[1]周珍贵,严红玲,周晓洪.微创穿刺术(YL21型穿刺针)治疗慢性硬膜下血肿68例[J].长江大学学报(自然科学版),2011,8(8):166-167.

[2]查献才,王保华.慢性硬膜下血肿锥颅穿刺术后并发症原因分析[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(11):690-691.

[3]许从甫,吴阳.慢性硬膜下血肿穿刺清除术并发症防治[J].医药论坛杂志,2005,26(4):72.

[4]权成峰,赵超.慢性硬膜下血肿引流术后并发症原因分析及预防措施[J].临床误诊误治,2012,25(1):89-91.

R651.1+1

B

1003—6350（2014）03—0409—02

2013-06-08)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0156

王志明。E-mail：wangzm0304@163.com