足月分娩应激反应的研究进展

覃慧君综述，黄守国审校

(中南大学湘雅医学院海口市人民医院妇产科，海南海口 570208)

·综述·

足月分娩应激反应的研究进展

覃慧君综述，黄守国审校

(中南大学湘雅医学院海口市人民医院妇产科，海南海口 570208)

应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时出现的非特异性全身反应，适度的应激对机体有一定的保护作用。分娩作为一种特别的刺激因素，可引起机体一系列应激反应。适度分娩应激可增强母亲和胎儿的适应性，预防不利的分娩结局，但持久强烈的分娩应激给母婴带来伤害作用。本文就足月分娩与应激反应关系的研究状况作一综述。

分娩；分娩疼痛；应激

任何刺激均可导致机体发生应激反应。分娩是一个自然生理过程，但由于分娩产生巨大的生理和心理变化，常引起过强的应激反应，引起机体应激激素水平的改变，最终可造成产妇体液电解质失衡、产程延长、胎儿宫内缺氧等不良分娩结局[1]。如何减少不良的分娩应激，改善母婴结局，是当前产科研究热点。目前研究与分娩相关的应激反应激素主要有儿茶酚胺类激素、皮质醇(COR)、β-内啡肽(β-EP)、C反应蛋白(CRP)、催乳素(PRL)、白细胞介素6(IL-6)等。

1 足月分娩应激反应的产生机制

1.1 分娩疼痛分娩疼痛是人生经历中最严重的疼痛之一，是导致应激反应的主要因素[2]，疼痛主要来源于分娩过程中子宫收缩，宫颈、阴道及会阴体的机械性扩张与损伤，构成强烈刺激信号经腰骶部神经传至大脑痛觉中枢，使产妇产生“分娩疼痛”。其次子宫收缩使子宫壁血管暂时受压闭塞，组织缺血缺氧释放无机离子(如K+、H+)，5-羟色胺、组胺、前列腺素、激肽等致痛物质，使分娩疼痛加剧[3]。除此，产妇在分娩过程中出现恐惧、紧张、焦虑的情绪会增加对疼痛的敏感性，加重分娩应激反应[1，4]。

1.2 分娩应激反应的产生生理与心理变化综合形成应激原，刺激蓝斑-去甲肾上腺素神经元/交感-肾上腺髓质系统与下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，使大脑兴奋性增强，交感神经兴奋，儿茶酚胺类激素、皮质醇大量分泌。在外周系统产生心率加快、血压增高、代谢加快、免疫抑制等一系列的生理反应。

2 足月分娩对母婴应激反应的影响

2.1 儿茶酚胺类激素儿茶酚胺类激素如去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(Ad)主要影响机体心血管系统，增加心率，增高血压；同时升高胰高血糖素与甲状腺激素，减低胰岛素分泌，促进机体能量代谢。在分娩过程中，由于胎盘血流灌注缺乏自动调节机制，依靠母体动脉血压维持，所以，产妇血压适度增加可增加胎盘的血流灌注量，增强子宫收缩，同时儿茶酚胺类激素可促进新生儿肺液吸收，减少娩出后新生儿呼吸系统的感染率[5]。但若应激过强过长，血压急剧增加，可导致产妇产时与产后子痫[6]。子宫血管强烈收缩，相反引起胎盘血流灌注减少，造成胎儿低氧血症和酸中毒，甚至影响新生儿存活。研究表明[7]，临产后产妇体内NE、Ad浓度较临产前明显增高，在胎儿娩出时达到峰值，分娩后逐步下降，产后24 h恢复至正常水平。产妇NE、Ad浓度与疼痛评分呈显著相关，分娩方式显著影响母婴儿茶酚胺水平。减低分娩应激可改善产妇心血管和肺的生理，增加子宫的血流量，有利于母婴结局[6-7]。

2.2 CORCOR属于糖皮质激素，它可提高机体对儿茶酚胺的敏感性，升高血糖，减低机体免疫与炎症反应。在孕中晚期，胎盘分泌大量的CRH可增加胎儿体内COR浓度，促使胎肺成熟，但不明显增加产妇COR水平，这是因为产妇体内CRH-结合蛋白也相应的增加[8]。临产后，分娩应激导致COR浓度变化对母婴有双重作用。一方面，新生儿体内COR浓度升高可刺激肺液吸收，增加对外界环境的适应。但另一方面，过高的COR浓度抑制子宫收缩，引起宫缩乏力，延长产程，引起新生儿低氧血症[5]；强烈抑制HPA轴，导致产后抑郁及产后甲状腺炎[2，9]。研究发现，产后过高的COR浓度可诱导大鼠大脑神经元凋亡[10]。通过测定分娩前后产妇肘静脉血COR浓度，临产后COR浓度随着产程进展逐步增加，在第二产程增加最为明显，分娩后1 h开始下降，产后24 h恢复至产前水平，产后12周恢复至正常水平[9]。产后母乳喂养可促进后产妇体内COR水平下降，有利于产后恢复[12]。目前研究发现，分娩方式是影响产妇及新生儿COR浓度的主要因素，但对母婴COR浓度的相关关系无统一说法[1，9，11-12]。

2.3 一氧化氮(NO)NO是以L-精氨酸为底物，分子氧为辅助因子，是在NO合成酶(NOS)的催化下合成的。妊娠期，胎儿-胎盘循环系统可合成、释放NO。NO与妊娠期子宫肌层生理状态关系密切，与分娩发动相关。在分娩过程，NO是调节子宫收缩及胎儿—胎盘循环血流的重要因子。强烈的分娩应激可抑制NO活性，减少胎盘血流。研究发现，NO浓度在孕中期达高峰，孕晚期尤其在分娩期降低，新生儿娩出时下降至最低点，产后逐渐恢复至非孕状态。减少应激反应可减缓母婴NO水平降低速度，有利于母胎循环血流稳定，保证胎儿血供，有利于母婴安全[13-14]。

2.4 β-EP分娩中，β-EP是脑垂体和胎盘共同分泌的主要内源性阿片肽物质。它在疼痛诱导的应激反应中参与疼痛信息的调控，具有一定的镇痛效应。虽然分娩时升高的β-EP不能消除分娩疼痛，但它可能提高了大脑中枢疼痛阈值，增加产妇对疼痛的耐受，并能增强母婴亲密性，有利于泌乳喂养[14-15]。妊娠中早期β-EP含量略有上升，孕晚期(28～37周)开始逐步增加，分娩期开始急速增高，在胎儿娩出时到最高水平，分娩后逐渐下降，产后24 h恢复至产前水平[1，12，16]。

2.5 胰岛素与胰高血糖素分娩应激反应兴奋交感神经，儿茶酚胺类、COR浓度增加，促进胰高血糖素、β-EP、PRL、生长激素等拮抗胰岛素类激素分泌增加，反射性促进胰岛素分泌。这些激素共同作用，适度增高产妇体内血糖浓度，给分娩提供足够的能量。但若分娩应激过强，产妇能量消耗过快，导致宫缩乏力，急剧增高的血糖及引起的暂时性胰岛素抵抗作用可增加母婴的并发症，如致残率和病死率。实验观察到临产后，随着产程进展，胰岛素的浓度逐步增加，分娩时达到高峰值(为临产时1～1.5倍)，胎盘娩出后30 min开始下降，产后逐渐恢复至非孕状态。

2.6 IL-6IL-6是一种多效的细胞因子，也是机体复杂的细胞因子网络中的关键因子，它可以调节其他细胞因子的作用，在免疫应答、应激反应中起主要作用[17]。有研究认为IL-6是分娩发动和维持的重要介质，可促进前列腺素合成，加强宫缩，诱导分娩应激急性期反应产生[17-18]。通过对产妇分娩前后对比研究，发现临产后，IL-6水平随着产程的进展直至分娩后2 h逐步增高。甚至在产后第3天产妇体内IL-6仍然持续高浓度[18]。高浓度的IL-6可抑制细胞免疫，导致机体免疫功能紊乱，增加产后并发症。关于脐血IL-6水平，有研究表明它与产妇IL-6水平显著相关，但另有研究表明IL-6不通过足月胎盘，与产妇IL-6无明显相关关系[19-20]。

2.7 C反应蛋白(CRP)CRP由肝细胞合成，含有五个多肽链亚单位单球体，组成平面对称五边形的环状五球体。CRP一直被认为是一种急性时相血清蛋白，在急性炎症、创伤、感染和外科手术时浓度迅速增高，可达正常水平的2 000倍。分析产妇自然分娩前后静脉血CRP浓度，发现分娩前及分娩时CRP浓度无显著升高，产后24 h显著增高，分娩后60 h下降至产后24 h的一半。实验发现，分娩方式是影响产后CRP水平浓度的主要因素[21]。

2.8 免疫球蛋白Ig应激激素如COR、β-EP等可抑制免疫反应，减少和抑制细胞因子及炎症介质的产生。实验发现，分娩至产后24 h，产妇静脉血IgA、IgG、IgM浓度逐渐下降，产后48 h后回升，但仍低于基础值[22]。因只有IgG可以通过胎盘，脐血IgG与产妇显著相关，但IgM水平显著低于产妇血清水平。与剖宫产儿相比，经阴道分娩可升高新生儿体内IgG、IgM水平，但可引起新生儿暂时性缺血缺氧减低IgA浓度，由于IgM在抗感染早期作用明显强于IgA，故认为经阴道分娩新生儿具有较强的免疫力[22-23]。

2.9 PRLPRL是由垂体前叶合成和分泌，主要起调节乳腺发育和泌乳、性腺发育、机体免疫功能，可参与应激反应并对体细胞的增殖和分裂起直接作用。在妊娠3个月开始，PRL分泌增多，哺乳期达高峰。这是由于婴儿的吸吮能反射性引起PRL大量分泌。在孕期，血液中雌、孕激素可抑制PRL的泌乳作用。分娩后,血中雌、孕激素浓度降低，PRL发挥启动和维持泌乳作用[24-25]。较剖宫产产妇相比，自然分娩产妇分娩后1 h血中PRL浓度较高，产后早期纯母乳喂养率高[25]，初乳始动时间早[15，25]。

综上所述，足月分娩应激反应是一项复杂的生理活动，目前，对其产生机制及对各种应激激素水平的影响目前尚无统一定论，如何适当减低分娩应激，保障母婴安全，有待进一步研究。

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Advance on full-term labor stress reactions.

QIN Hui-jun,HUANG Shou-guo.Department of Obstetrics and Gynecology,Haikou People's Hospital,the Affiliated Hospital of Xiangya School of Medicine of Central South University, Haikou 570208,Hainan,CHINA

Stress reaction is the non-specific systemic response to stressor which can be caused by various internal and external environmental factors.Labor,as a special stressor,can cause a series of stress reactions.Moderate stress has certain protective effect on the adaptability of the mother and fetus,and can prevent adverse birth outcomes.However, persistent and strong stress is harmful to body.This review reveals the relationship between term labor and labor stress.

Full-term labor;Labor pain;Stress

R714.3

A

1003—6350(2012)03—0387—03

2013-07-06)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0147

覃慧君。E-mail：352823406@qq.com