急性颈髓损伤继发低钠血症的诊疗进展

王磊，孔荣

(安徽医科大学附属安徽省立医院骨一科，安徽 合肥 230001)

·综述·

急性颈髓损伤继发低钠血症的诊疗进展

王磊，孔荣

(安徽医科大学附属安徽省立医院骨一科，安徽 合肥 230001)

急性颈髓损伤是骨科中常见的高能、高暴力疾病，危险性较大，各种并发症较多，总体预后较差。水电解质紊乱常继发于急性颈髓损伤，其中尤以低钠血症最为常见。急性颈髓损伤后低钠血症发生机制复杂，临床工作中因为认识不足、重视程度不够而影响其治疗及预后。本文从其临床特点、病理生理变化、发生机制及治疗原则等方面进行综述以提高对其认识及治疗水平。

急性颈髓损伤；低钠血症；综述

急性颈髓损伤(Acute cervical spinal cord injury，ACSCI)是高暴力损伤所致预后不良疾病中常见的一种，主要表现为损伤平面以下运动、感觉、反射减弱或消失，常并发呼吸肌麻痹、呼吸道感染等一系列功能改变，其中颈髓损伤后低钠血症发生率高达45%～100%不等[1]。由于对此类患者并发低钠血症的原因及治疗认识不足，常常引起患者病情变化，严重影响预后。

1 急性低钠血症的临床特点

低钠血症依据血钠水平不同而临床表现不同。血钠水平在125 mmol/L以上时，极少引起症状，在120～125 mmol/L之间时，此时主要症状为软弱无力、恶心呕吐、头昏嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调，国外有学者曾报道过低钠血症可能会导致视觉障碍及短暂失明[2-3]。

2 急性低钠血症病理生理变化

脊髓损伤继发低钠血症后，细胞外液渗透压下降，而细胞内液渗透压相对变高，机体为了维持细胞外液容量而保留较多的水，这时血清钠的浓度进一步降低，由于细胞内外渗透压的梯度差，细胞外液的水进入细胞内，细胞体积胀大引起细胞水肿[4]，脑组织水肿可致颅内压升高，从而出现一系列精神症状，脊髓水肿可进一步加重脊髓损伤引起的症状，肺水肿进一步加重，有效通气量减少，引起呼吸循环衰竭。

2.1 急性颈髓损伤继发低钠血症的诊断方法急性颈髓损伤后，为减轻脊髓水肿等症状进一步加重，一般会应用脱水剂等相关药物。低钠血症诊断标准为钠浓度<135 mmol/L(均排除由高脂血症和高蛋白血症引起的假性低钠血症)[5]，主要依靠24 h尿量、血钠、24 h尿钠、血渗透压、尿比重等指标进行判断患者低钠原因是抗利尿激素不当分泌综合征(SIADH)还是脑耗盐综合征(CSWS)，此外血心钠素及尿ADH、血17羟和17酮皮质激素的检测对于低钠血症的诊断和鉴别诊断也有帮助[6]。

2.2 急性颈髓损伤继发低钠血症的原因急性颈髓损伤继发低钠血症一般认为属中枢性低钠血症，原因尚无统一的意见，但大部分学者认为其原因主要有SIADH和CSWS[7]，Frisbie[8]提出脊髓耗盐理论也值得关注。1998年Johnson等提出颈髓损伤继发低钠血症是因为发生SIADH[9]。Batter等[10]首先提出SIADH的诊断标准：(1)血Na+水平降低(血钠<130 mmol/L)；(2)血浆渗透压<280 mmol/L；(3)尿钠>20 mmol/L；(4)尿渗透压大于血浆渗透压；(5)肝、肾、甲状腺、肾上腺及血糖正常，机体无水肿或脱水体征。其发生机制可能为：(1)患者在颈髓损伤同时常合并有颅脑损伤，下丘脑受到刺激后，视上核和室旁核神经元兴奋，使抗利尿激素(ADH)分泌应激性增加，促进肾小管对水的重吸收，稀释血浆中Na+浓度，从而引起SIADH；(2)机体颈髓损伤后交感神经功能受抑制，肾小管对Na+的重吸收功能受损，排钠增多，同时损伤平面以下血管张力降低，有效循环血容量减少，出现血流压力变化，继而刺激压力感受器，通过反馈调节使ADH分泌阈值下降，分泌量增加，促进肾小管对水的重吸收增加，机体血钠稀释，导致SIADH的发生。脑耗盐综合征(CSWS)指颅内疾病导致肾脏过度排钠引起以低血钠为主要表现的疾病。Wijdicks等首先提出其诊断标准[11]：(1)治疗原发病过程中出现情绪烦躁、精神萎靡、嗜睡、抽搐、昏迷等精神异常症状；(2)在盐摄入或补充正常情况下，出现血容量减少，血钠水平降低(血钠<130 mmol/L)，尿钠水平增高(尿钠> 80 mmol/24 h)，血心钠素(ANP)水平增多等变化；(3)甲状腺、肾上腺、肝、肾功能正常。CSWS发生机制尚不完全清楚，可能与心利钠尿肽(ANP)分泌增加有关[12]，也可能与脑利钠肽(BNP)分泌增加有关；其可能机制为：①颈髓损伤使机体交感神经兴奋受抑制，继而肾素—血管紧张素—醛固酮调节系统功能受抑制，肾脏排水排钠功能增强，引起CSWS；②急性颈髓损伤使ANP及BNP分泌增加，造成肾小管对钠的重吸收功能障碍，引起失钠性低血钠，从而引发CSWS。

3 治疗原则

抗利尿激素不当分泌综合征(SIADH)和脑耗盐综合征(CSWS)有着相反的治疗原则[13]。不论何种原因引起，首先应积极治疗原发病，防止相关并发症。(1)SIADH以限制水摄入为主，每天补水1 000 ml以内，若患者严重低钠(血钠<120 mmol/L)，伴有明显临床症状，主张输注浓钠(临床常用3%的NaCl)快速提升血钠浓度，但不宜过多过快的静脉滴注，以不超过0.1 mmol/(kg·min)的速度滴注，在2 h内使血钠浓度升高10 mmol/L[14]。由于稀释性低钠血症引起血浆渗透压降低，细胞内的Na+向细胞外转移，引起细胞水肿，过多过快的补充高渗盐水使脑容积突然缩小导致颅内出血，以及脑桥或脑桥外的脱髓鞘改变[15]。王鹤等[16]指出补胶体后血钠恢复相对较快，机制尚不清楚。CSWS患者的尿量明显增多，每日可达4 000 m1[17]。CSWS应积极补充血容量并维持钠盐代谢正平衡[18]，并监测血钠的回升速度，一般不超过0.7 mmol/(L·h)，每日总补钠量也不应>20 mmol/L[19]，国内还有学者[20]通过对颈髓损伤继发低钠血症患者采用积极补充等渗盐溶液同时大量补液的治疗措施研究发现，其中61.5%的患者低血钠症状得到纠正，无一例患者死亡。临床工作中常常无法明确判断是AISDH及CSWS，应在保证患者生命支持情况下，依据患者病情决定采取限制液体摄入试验还是补液试验；若补充等渗盐溶液患者症状获得改善，考虑诊断为CSWS，症状无改善则考虑为SIADH，再依据SIADH及CSWS治疗原则不同而采取相关治疗措施。

4 急性颈髓损伤继发低钠血症的讨论

急性颈髓损伤并发低钠血症发生机制尚不十分清楚，不能依靠单一因素异常来解释，它是由多系统功能紊乱引起，发现和治疗方面存在一定难度。严重的颈髓损伤后继发低钠血症可造成不可逆性神经损伤、昏迷甚至死亡，治疗不及时以及治疗方法不当，低钠血症症状不仅难以纠正而且还有进一步加重颈髓损伤继发损害或使已经恢复的神经元再次功能障碍的风险[21]。低钠血症发生的概率大小以及严重程度受以下几个因素影响：①颈髓损伤的平面高低，我国有学者研究表明[22]，急性颈髓损伤后低钠血症发生率与损伤平面有关，损伤平面越高，低钠血症发生率也越高；②颈髓损伤程度。颈髓损伤程度越重，临床表现越复杂，并发症及受累器官系统越多，低钠血症的发生率也就越高；③是否合并有颅脑损伤，颈髓损伤患者合并颅脑损伤导致SIADH及CSWS发生率明显升高，从而引起中枢性低钠血症的发生率较不合并颅脑损伤患者明显升高；④是否合并呼吸系统感染，合并呼吸系统感染的患者低钠血症发生率高，症状重[23]。此外，国外学者研究发现，颈髓损伤后低钠血症发生率大小可能与呼吸机及利尿脱水剂使用强度有关[24]。年龄对于低钠血症的发生率无明显差别[25]。

综上所述，对于急性颈髓损伤患者应给予足够的重视，在早期行常规检查，观察有无低钠血症症状，做到早诊断、早治疗，同时积极防止相关并发症，避免因并发症导致低钠血症进一步加重影响患者生命安全。

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Advances in diagnosis and treatment of hyponatremia in acute spinal cord injuries.

WANG Lei,KONG Rong. Department of Orthopedics,Affiliated Anhui Provincial Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230001,Anhui,CHINA

Acute cervical spinal cord injury is a common disease characterized with high-energy,high violent,dangerous and with various complications and poor prognosis.Water and electrolyte disorders occur secondary to acute cervical spinal cord injury,among which hyponatremia is the most common complication to be observed.Since its complicated pathogenesis,insufficient understanding and emphasis,the therapy and prognosis are affected.The clinical features,physiopathologic changes and therapeutic principles of acute cervical spinal cord injury were reviewed in this article to improve its diagnosis and treatment.

Acute cervical spinal cord injury；Hyponatremia；Review

R681.5+4

A

1003—6350（2014）07—1001—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0387

2014-01-26)

王磊。E-mail：872008532@qq.com