妊娠期高血压疾病产后并发HELLP综合征和溶血性尿毒症性综合征一例

王丽，任雁林，翟丽萍，潘星

(1.涿鹿县人口和计划生育局技术服务站，河北 涿鹿 075600；2.河北北方学院附属第一医院妇产科，河北 张家口 075000；3.河北北方学院附属第一医院ICU，河北 张家口 075000；4.河北北方学院附属第一医院肾内科，河北 张家口 075000)

·短篇报道·

妊娠期高血压疾病产后并发HELLP综合征和溶血性尿毒症性综合征一例

王丽1，任雁林2，翟丽萍3，潘星4

(1.涿鹿县人口和计划生育局技术服务站，河北 涿鹿 075600；2.河北北方学院附属第一医院妇产科，河北 张家口 075000；3.河北北方学院附属第一医院ICU，河北 张家口 075000；4.河北北方学院附属第一医院肾内科，河北 张家口 075000)

妊娠期高血压疾病；HELLP综合征；溶血性尿毒症性综合征

妊娠期高血压疾病患者病情发展至先兆子痫、子痫时常可有不同的并发症，如妊高征心脏病、脑溢血、胎盘早剥、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、急性肾功能衰竭等。河北北方学院附属第一医院产科2012年12月收治1例轻度妊娠期高血压疾病患者，产后同时并发HELLP综合征及罕见的溶血性尿毒症，本文结合相关文献，对本病例的临床特点、诊疗及预后进行阐述。

1 病例简介

患者26岁(住院号585177)，因“孕37+周，第一胎，阴道流水4 h，宫缩3 h，血小板少”于2012年12月26日2：47急诊转入我院待产。末次月经日期为2012年4月7日，早孕期超声检查提示宫内孕、单胎，4个月前自觉出现胎动，孕期无出血及保胎史。1个月前产前检查时血压120/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血常规及肝肾功能化验正常，无头痛、头晕及视物模糊，眼睑及双下肢无水肿。入院前1 h，就诊当地医院，化验血常规发现PLT 46×109/L，尿蛋白+，转院。否认有血小板减少病史。入院查体：神情语利，血压145/95 mmHg。腹部膨隆，宫高29 cm，腹围88 cm，胎位LOA，胎心波动在110次/min，规律宫缩；内诊：宫颈消失，宫口开全，胎膜已破，头先露棘下2 cm。完善化验检查，观察产程，联合新生儿科医师，待接生抢救新生儿。入院诊断：⑴孕37+周，第一胎，临产；⑵妊娠期高血压疾病？⑶血小板减少待查。

患者于3:30顺产一男活婴，体重2 550 g，羊水粪染，脐带水肿，10 min Apgar评分8分，转儿科治疗。产后患者血压135/86 mmHg，子宫收缩良好。血常规：白细胞(WBC)25.58×109/L↑，中性粒细胞(N)80.4%↑，红细胞(RBC)4.12×1012/L，血红蛋白(Hb)127 g/L，血小板(PLT)15×109/L↓；凝血功能：活化的部分凝血活酶时间(APTT)33.8 s，血浆纤维蛋白原(FIB)126.8 mg/dl↓；生化：谷丙转氨酶(ALT)184 U/L↑，谷草转氨酶(AST)192 U/L↑，总胆汁酸(TBA)41.3µmol/L↑，总蛋白(TP)61.9 g/L，白蛋白/球蛋白(A/G)1.29↓，总胆红素(TBIL)227.22µmol/L↑，直接胆红素(DBIL) 129.39µmol/L↑，间接胆红素(IBIL)97.83µmol/L↑，γ-转肽酶(GGT)87 U/L↑，尿素氮(UREA)11.26 mmol/L↑，肌酐(CRE)218µmol/L↑，β2微球蛋白(β2-MG) 13.5 mg/L↑，二氧化碳(CO2)16.6 mmol/L↓。患者凝血异常、溶血、肝肾功能受损，诊断为HELLP综合征。甲基松龙40 mg Q8 h静点，抗生素预防感染、硫酸镁解痉降压、补液利尿及补充凝血因子等。

16:35 对患者行心电监护：心率100次/min，血压130/86 mmHg，呼吸23次/min，血氧饱和度97%，面黄浮肿，双肺呼吸音粗糙，未闻及湿性啰音，四肢无水肿，尿酱油色，尿量20 ml/h，尿常规：血尿、蛋白尿及管型，浓缩尿；血常规：WBC 18.49×109/L↑，N 70.2%↑，RBC 4.33×1012/L，Hb 136 g/L，PLT 17×109/L↓↓；生化：ALT 204 U/L↑，AST 248 U/L↑，TP 68.9 g/L，A/G 1.02↓，CRE 255 μmol/L↑，GGT 98 U/L↑，CO213.6 mmol/L↓，UREA13.36 mmol/L↑，TBIL229.5µmol/L↑，乳酸(LAC)7.81 mmol/L↑；电解质：钾(K+)5.38 mmol/L↑，镁(Mg2+)1.46 mmol/L↑，磷(P)1.55 mmol/L↑；提示急性肾功能衰竭(功能性)，溶血尿毒症-少尿期。

转入ICU病房，纠正酸中毒、静点胰岛素降高血钾、利尿及补充能量等。血常规：WBC 21.68×109/L↑，N 81.5%↑，RBC 3.5×1012/L，Hb 108 g/L，PLT 51×109/L↓；凝血功能：PT 22.3 s↑，APTT 33.7 s，FIB 83.6 mg/dl↓；生化：ALT 129 U/L↑，AST 147 U/L↑，TP 60.8 g/L，A/G 0.91↓，TBIL 238µmol/L↑，GGT 74 U/L↑，UREA 13.36 mmol/L↑，CRE 255µmol/L↑，LAC 2.83 mmol/L↑，CO230.2 mmol/L↑。夜间改为静脉泵入速尿20～40 mg/h，尿量逐渐增多，2012年12月27日晨起尿量达70 ml/h，停用速尿。复查血常规：WBC 24.77×109/L↑，N 82.2%↑，RBC 2.79×1012/L↓，Hb 86 g/L↓，PLT 27×109/L↓↓；凝血功能PT 12.3 s，APTT 34.8 s，FIB 114.9 g/dl↓，D-二聚体20.53 mg/l↑；生化：ALT 58 U/L↑，AST 81 U/L↑，TBA 20.6µmol/L↑，TP 51.5 g/L↓，A/G 1.34↓，TBIL 169.67µmol/L↑，GGT 63 U/L↑，IBIL 61.04µmol/L↑，DBIL108.63µmol/L↑，UREA 14.22 mmol/L↑，CRE 284 umol/L↑，CO219.7 mmol/L↓，K+3.9 mmol/L，钠(Na+)135 mmol/L↓。继续补充血小板、补液、电解质及解除血管痉挛、改善微循环等。患者开始进流质饮食。

2012年12月28日晨起尿量达170 ml/h，24 h尿量达4 000 ml，进入多尿期，转回产科病房。继续抗感染、改善微循环、补充电解质，据尿量及时补充白蛋白，因贫血间断输注全血。2013年1月2日患者自觉体能明显好转，活动后无乏力，仍浮肿贫血貌，血压120/75 mmHg，全日尿量2 000 ml。血常规：WBC 9.7×109/L，N 75.3%↑，RBC 2.57×1012/L↓，Hb 79 g/L↓，PLT 107×109/L；凝血功能PT 10.7 s，APTT 26.6 s，FIB 214.5 g/dl，D-二聚体4.67 mg/L↑；生化：ALT 13 U/L，AST 31 U/L，TBA 8.4µmol/L，TP 51.1 g/L↓，TBIL 54.83µmol/L↑，DBIL34.36µmol/L↑，IBIL 20.47µmol/L↑，GGT 91 U/L↑，UREA 4.57 mmol/L，CRE 55µmol/L，CO222 mmol/L，电解质离子正常，提示肝肾功能逐渐恢复。2013年1月4日患者精神食欲睡眠、大小便正常，生命体征平稳，心肺征阴性，子宫复旧好，恶露不多，出院。

2 讨论

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，临床表现：高血压、蛋白尿、水肿为主，严重者子痫抽搐、肝酶升高、血小板减少、溶血、DIC等，并伴有全身某些重要脏器损害的综合征[1]。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点，主要损害器官为肝脏。溶血性尿毒症性综合征为妊高症产后溶血所致的急性肾功能衰竭，主要损害脏器是肾脏。

该患者入院时已进入第二产程，血压升高不显著，可能还与宫缩有关，全身无明显水肿，仅外院查蛋白尿+，故疑诊妊娠期高血压疾病。30～40 min顺产后化验回报肝酶升高、胆汁酸淤积、胆红素升高、血小板减少、尿素氮及肌酐升高等，提示血管内溶血，符合HELLP综合征诊断，伴发肾功能受损。产后数小时患者子宫收缩良好、无失血及产道损伤的异常流血，但出现精神萎靡、乏力，尿常规化验：血尿、蛋白尿、管型尿，进而患者无尿，尿素氮及肌酐继续升高，并发急性肾功能衰竭-少尿期，因血管内溶血所致尿毒症，符合产后溶血性尿毒症性综合征表现。

因患者孕期有定期正规产检资料，能提供孕期血压正常，临产时发现血小板少，医者诊病思路除关注产程外，重视适时化验数据的动态变化，及时发现肝肾功能受损，诊断明确，治疗及时。如甲基松龙40 mg Q8 h静点，保护肝细胞膜的稳定性；解痉、积极补充血容量、纠正电解质紊乱及酸中毒、抗感染等，平稳地度过无尿期、多尿期，病程大约1周后进入尿毒症恢复期，未再并发肺水肿、心衰或多脏器衰竭等。

分析患者整个诊疗过程，可明确诊断妊娠期高血压疾病(轻度)。文献记载，妊高症并发溶血性尿毒症性综合征甚为罕见。重度妊高症并发HELLP综合征发生率为2.7%，死亡率为28.6%；轻度妊高症产后同时并发HEELLP综合征、溶血性尿毒症性综合征更为罕见[2]。

有学者提出妊娠期高血压疾病并发的一些重症疾病，如HEELLP综合征、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝和急性肾功能衰竭可能均是同一疾病过程范围内的一部分[3]。发病机制类似：内皮细胞损伤后血管痉挛，血小板激活，异常的血小板前列环素/血栓素比率以及内皮衍生的松弛因子释放减少，血管内微血栓形成；故而有极相似的临床表现和实验室结果，只是各综合征中损害的主要脏器程度不同，肝脏受损为主的如HEELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝，肾脏损害为主的有溶血性尿毒症性综合征、急性肾功能衰竭，或血液系统衰竭的血栓性血小板减少性紫癜，甚至有以肝脏细胞急性脂肪变性为主引发的肝衰竭(妊娠期急性脂肪肝)，病死率极高。

上述各综合征的诊治特点基本相似[4-5]：及时补充凝血因子、维持血容量、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，补充营养维持机体所需热卡，抗生素预防感染，必要时透析或血滤[6]可及时帮助机体排除代谢毒物或废物等。并依据各脏器损伤程度及病程发展规律逐步平稳地度过各个期，如尿毒症的无尿期、多尿期及恢复期，防治其他并发症的出现。

妊娠期高血压疾病并发的各种综合征的产科的处理原则为及时终止妊娠，防治病情的进一步加重，以避免因迟疑耽误疾病的最佳诊治时机。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:92-101.

[2]曹泽毅.中华妇产科学-妊高征并发症[M].北京:人民卫生出版社,2006:382-388.

[3]庄依亮,李笑天.病理产科学[M].北京:人民卫生出版社,2003: 191-199.

[4]李南,张东,刘忠民,等.ICU收治HELLP综合征合并MODS产妇的临床观察[J].中国妇幼保健,2011,26(10):1466-1468.

[5]周飞虎,高志英,宋青,等.HELLP综合征合并多器官功能障碍综合征的临床治疗[J].军医进修学院学报,2010,31(12):1205-1207.

[6]王滨辉.血液透析成功抢救HELLP综合征合并多脏器功能衰竭1例[J].临床合理用药,2011,4(1):108.

R714.24+6

D

1003—6350（2014）07—1076—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0419

2013-09-20)

王丽。E-mail：896726345@qq.com