股骨头骨折治疗的手术入路选择

刘 阳，刘 浩，吕 锬，王 涛，石 晶，吴文元

(1.河北省沧州中西医结合医院，河北沧州061000;2.哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨150086;3.北京军区总医院263临床部信息中心，北京101149)

髋关节因为负重功能的需要，其周围肌肉、韧带十分强壮，因此，只有高能量损伤才会导致骨折、脱位，因此，其发病率较低，既往文献报告较少，治疗经验不足，并且出于对股骨头血运的担心，关于手术入路的选择尚未取得一致意见，治疗争议较大。Pipkin将股骨头骨折分为Ⅳ型:Ⅰ型，髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折。Ⅱ型，髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折。Ⅲ型，上述Ⅰ型或Ⅱ型后脱位伴股骨颈骨折。Ⅳ型，上述Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型后脱位伴髋臼骨折。我院根据不同骨折类型采用分别不同手术入路治疗股骨头骨折患者29例，取得了良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:本组患者共29例，按照Pipkin分型，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例，Ⅳ型11例。其中女性8例，男性21例。年龄21～63岁，平均42岁。交通伤24例，重物砸伤1例，坠落伤3例，运动伤1例。采用Smith-Petersen入路:Ⅰ型5例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例。采用Kocher-langenbeck入路结合大粗隆截骨治疗:Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，Ⅳ型8例。采用Kocher-langenbeck入路:Ⅳ型3例。

1.2 治疗方法:29例患者Ⅰ期静脉麻醉下手法整复髋关节后脱位，行胫骨结节牵引或股骨髁上牵引。手术时间为复位后1～12 d，平均6 d。2例患者因手法复位失败行急诊切开复位内固定术。2例PipkinⅢ型患者24h内手术。

2 手术方法

2.1 采用Smith-Petersen入路:患者取仰卧位，常规消毒铺巾，自髂前上棘向髌骨外侧缘切开皮肤，辨认缝匠肌与阔筋膜张肌间隙，沿阔筋膜张肌内侧缘分离避免损伤股外侧皮神经，显露股直肌与臀中肌间隙并分离，探及旋股外侧动脉升支并结扎切断，切断股四头肌直头与反折头，自髋臼侧“T”形切开关节囊，如果关节间隙无碎骨块，通过旋转显露PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折块，复位后以可吸收螺钉或Herbert钉埋头固定，修复关节囊、股四头肌腱。

2.2 采用Kocher-langenbeck入路:患者采用侧卧位，常规消毒铺巾，自髂后上棘外下方5cm跨越大粗隆弧形切开皮肤，切开臀大肌、阔筋膜、大粗隆滑囊，显露外旋短肌腱，部分受伤当时已断裂，距止点约1.0 cm切断并标记，注意不要切断股方肌以保护旋股内侧动脉，将髋关节后脱位显露髋臼及股骨头，清理关节内碎块，复位股骨头骨折，因股骨头骨折块多位于前侧，可自后向前以可吸收螺钉或Herbert钉埋头固定，随后复位髋关节进行髋臼骨折的复位、固定，术后修复外旋短肌。

2.3 采用Kocher-langenbeck入路结合大粗隆截骨术:在Kocher-langenbeck入路基础上通过关节囊裂口及翻转髋臼后壁骨折块探查股骨头骨折及髋臼骨折情况，股骨头骨折块多位于前侧，如果股骨头骨折显露、固定困难，显露臀中肌、股外侧肌后缘并钝性分离，以摆锯自大粗隆内侧1.5 cm水平截骨，截骨前预钻孔以便固定，将截骨块连同臀中肌、股外侧肌一并向前牵开并屈曲髋关节即可显露前侧髋关节囊，自关节囊髋臼侧“Z”形或“T”形切开，旋转髋关节显露股骨头骨折，必要时可前脱位显露，直视下复位、固定股骨头骨折，随后复位、固定髋臼骨折，大粗隆截骨块通过预钻孔以螺钉固定，术后修复外旋短肌。

2.4 术后处理:术后放置引流1～3 d，口服吲哚美辛25 mg 3次/d预防异位骨化，应用低分子肝素预防深静脉血栓，术中、术后静脉应用抗生素预防感染，术后24 h鼓励患者髋关节不负重功能练习，12周后负重。

3 结果

本组病例随访时间为18～58个月，平均36个月，随访中未发生感染、骨折移位、固定失效等并发症，按照采用Thompson-Epstein疗效评定标准，优9例;良10例;可6例。其中5例发生股骨头坏死，6例轻度创伤性关节炎，4例无异位骨化发生。

4 讨论

4.1 股骨头的血运:股骨头的血运来源于支持带动脉、股骨滋养动脉、圆韧带动脉［2］。支持带动脉由旋股内侧动脉、旋股外侧动脉构成的囊外动脉环发出，从滑膜反折深面近骺板处进入股骨颈，供应股骨头上2/3的血运。此外尚有颈升动脉由旋股外侧动脉发出，不恒定，仅供应股骨头少量血运。股骨滋养动脉:由股骨中部进入，升支沿髓腔上行进入股骨颈，对股骨头影响不大。圆韧带动脉:起自闭孔动脉，随圆韧带经髋臼横韧带下方至股骨头凹，供应附近小片区域。

4.2 受伤机制:股骨头骨折多见于交通事故，亦可见于其它损伤，常伴随着髋关节脱位而发生，当膝关节撞击到仪表盘时，轴向作用力传导至屈曲的髋关节，导致髋关节骨折脱位［3－4］。当髋关节出于内收位时，股骨头凹下方撞击髋臼后壁，导致PipkinⅠ型骨折。当髋关节处于外展位时，股骨头凹上方撞击髋臼后壁，导致PipkinⅡ型骨折。当作用力较大时，股骨头撞击髋臼可伴发股骨颈、髋臼骨折，此为PipkinⅢ、Ⅳ型骨折。髋关节前脱位导致的股骨头骨折不常见。

4.3 手术入路选择:股骨头缺血坏死是该种损伤最严重的并发症，股骨头缺血性坏死发生的原因:①髋关节脱位导致血供损伤。②手术导致血供损伤。第一种因素在受伤当时已经发生，为不可控因素，而第二种因素是可以避免或减少的，为可控因素。因此，术中如何减少血供损伤，成为学者们争论的焦点。多位学者已经证明旋股内侧动脉在受伤过程中仅是受压或痉挛，不一定会断裂［5］。而位于前侧的旋股外侧动脉仅供应股骨头少量血运。因此，术中如何保护未断裂的旋股内侧动脉需要重点考虑。

Smith-Petersen入路:通过前侧显露，需要切开前侧关节囊，对股骨头血运影响较小，可充分显露股骨头骨折，对股骨颈骨折也可提供良好暴露，对后侧结构则无法显露，因此适用于PipkinⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，对PipkinⅣ型骨折无法应用。

Kocher-langenbeck入路:直接从后侧对骨折进行显露，对关节囊前侧血运无损伤，对髋臼骨折可提供极佳显露，但对股骨头骨折显露不充分，需要进一步扩大关节囊裂口并将髋关节再次脱位，有损伤未断裂旋股内侧动脉可能，因此，仅适用于PipkinⅣ型骨折，对PipkinⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折需慎重考虑。

Kocher-langenbeck入路结合大粗隆截骨术:结合了Smith-Petersen入路和Kocher-langenbeck入路的优点，可充分显露髋臼骨折，在附加一个较小损伤(大粗隆截骨)的情况下完成了对股骨头骨折的显露，因此适用于PipkinⅣ型骨折。对于PipkinⅠ、Ⅱ型骨折，无需离断外旋短肌，直接从臀中肌、股外侧肌后缘对大粗隆截骨，对旋股内侧动脉无进一步损伤。缺点是人为造成了一处骨折，因为有大粗隆截骨的存在，对股骨颈骨折固定不适用，因此，不适用于PipkinⅣ型骨折。

4.4 手术注意事项:①股骨头的血液供应通过股骨颈基底滑膜反折处进入，因此，关节囊的切开应位于髋臼侧，采用“Z”形或“T”形切开的方式可减少血供损伤。②旋股内侧动脉是股骨头血供的最大来源，经股方肌深部及梨状肌下方进入关节囊，因此避免切断股方肌，在梨状肌止点内侧1.0 cm切开可减少损伤风险。③通过旋转髋关节可完成对股骨头骨折的显露，不一定要再次对髋关节进行脱位，关节内有碎块难以取出者例外。④大粗隆截骨两端分别连接臀中肌与股外侧肌，而不是向上翻开可减少骨折不愈合的风险。⑤对于PipkinⅠ、Ⅱ型骨折仅采用Kocher-langenbeck入路的皮肤切口显露大粗隆，无需离断外旋短肌以免损伤股骨头血运。

总之，对于股骨头骨折，应根据的不同的骨折类型，选择不同的手术入路，在尽可能减少血供损伤的情况下获得最佳的骨折显露，方能取得良好效果。

［1］ 曹奇勇，吴新宝，朱仕文，等.髋臼骨折合并股骨头损伤的诊治［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9(11):1012 －1014.

［2］ 王宜璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社，2007:1152－1153.

［3］ Stannard JP，Harris HW，Volgas DA，et al.Functional outcome 0f patients with femoral head fractures associated with hip dislocations［J］.Clin Orthop Relat Res，2000(377):44 －56.

［4］ Alonso JE，Volgas DA，Giordano V，et al.A review of the treatment of hip dislocations associated with acetabular fractures［J］.Clin Orthop，2000:32 －43.

［5］ Gautier E，Ganz K，Krugel N，et al.Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2000，82:679 －683.