双侧肾上腺肿瘤的诊治体会

张哲 孔垂泽 郭昆峰

·论著·

双侧肾上腺肿瘤的诊治体会

张哲 孔垂泽 郭昆峰

目的 探讨双侧肾上腺肿瘤的诊治方法。方法采用回顾性病例分析方法，总结分析自2002年4月至2009年11月收治的35例双侧肾上腺肿瘤的临床资料、诊断和手术方式。结果无功能性双侧肾上腺肿瘤16例术后病理有5例为双侧嗜铬细胞瘤，2例单侧为嗜铬细胞瘤，其余为皮质腺瘤。随访1个月～7年无异常。双侧肾上腺醛固酮瘤7例和双侧肾上腺皮质醇瘤8例术后病理均为皮质腺瘤，随访6个月～6年，血压血钾均正常，无肾上腺低功表现，无复发。双侧肾上腺嗜铬细胞瘤4例，术后病理为嗜铬细胞瘤，随访2～7个月，血压正常，无肾上腺低功表现，无复发。结论双侧肾上腺肿瘤的定性诊断主要依靠临床症状，体征，实验室检查和影像学检查的综合评价。对于双侧肾上腺有功能肿瘤应行双侧肾上腺肿瘤切除术，而双侧肾上腺无功能肿瘤可根据影像学检查决定行双侧肿瘤切除术或行一侧肿瘤切除，对侧定期随访观察。

双侧肾上腺肿瘤;定位诊断;定性诊断;手术治疗

随着诊断技术和影像学的发展，肾上腺肿瘤的检出率逐年提高，但双侧肾上腺肿瘤在肾上腺疾病中并不多见，本文将我院2002年4月至2009年11月收治的双侧肾上腺肿瘤患者35例的诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 (1)无功能性双侧肾上腺肿瘤患者16例，其中男10 例，女6例；年龄38～67岁，平均45.2岁。均为体检或其他疾病检查时发现。实验室检查及内分泌功能测定均正常。B超检查显示双侧肾上腺肿瘤12例，单侧肾上腺肿瘤4例。CT检查显示双侧肾上腺肿瘤16例，其中平扫CT值9～30 Hu 9例，肿瘤大小0.8～3.5 cm，增强后CT值52～78 Hu；平扫CT值>30 Hu者5例，肿瘤直径为3.5～ 6.7 cm，增强后肿瘤不均匀强化，CT值65～112 Hu，另外2例，其中1例一侧平扫CT值15.6 Hu，27.0 Hu，增强后CT值58 Hu，73 Hu，肿瘤直径2.5 cm，3.0 cm；另1例一侧平扫CT值42 Hu，47 Hu，增强后CT值为91 Hu，106 Hu，肿瘤直径3.0 cm，4.2 cm。(2)双侧肾上腺醛固酮瘤7例患者，其中男3例，女4例；年龄31～62岁，平均35.7岁。病程2周～7年。临床表现：双下肢无力7例，其中有软瘫3例，高血压7例，血压160～210/100～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。实验室检查：血尿常规、肝肾功能正常，血钾1.9～2.5 mmol/L，血钠、氯、二氧化碳结合力在正常范围。24 h尿钾高于正常4例。肾上腺功能测定：血醛固酮均高于正常，血浆肾素活性均低于正常或正常低值，其余激素水平正常。B超检查双侧肾上腺低回声肿瘤6例，单侧低回声肿瘤1例。CT示双侧肾上腺低密度肿瘤，平扫CT值7～21 Hu，增强后CT值26.0～41.2 Hu。肿瘤直径0.8～3.6 cm。(3)双侧肾上腺皮质醇瘤8例，男2例，女6例；年龄28～45岁，平均31.6岁。临床表现高血压2.5年，血压170～190/110～120 mm Hg，向心性肥胖，满月脸，头发稀疏，面背部痤疮，下腹部双下肢可见紫纹。实验室检查：血尿常规，肝肾功，血钾、钠、氯、二氧化碳结合力，血儿茶酚胺，肾上腺素，去甲肾上腺素，血浆醛固酮，肾素活性检测均正常。血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)3.1～5.56 pg/ml(正常参考值0～46 pg/ml)，血浆皮质醇早8时为726～750 nmol/L(正常参考值138～690 nmol/L)，下午4时657～704 nmol/L(正常参考值69～345 nmol/L)，午夜24时为436～617 nmol/L(正常参考值69～345 nmol/L)。超声检查双侧肾上腺低回声肿瘤7例，1侧肾上腺低回声肿瘤1例。CT检查双侧肾上腺低密度肿瘤，平扫CT值19～32 Hu，增强后病灶强化，CT值56～71 Hu。肿瘤大小0.8～4.0 cm，垂体MRI未见异常。(4)双侧肾上腺嗜铬细胞瘤4例患者，其中男3例，女1例。年龄35～64岁，平均41岁。持续性高血压4例，血压180～210/110～120 mm Hg。其中阵发性高血压1例，伴有心悸、头昏、视物模糊、出冷汗。实验室检查：血尿常规、离子、肝肾功能等均正常。血儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素均高于正常，其余肾上腺激素测定均正常。B超示双侧肾上腺低回声肿瘤。CT示双侧肾上腺肿瘤，平扫CT值40.1～51.2 Hu，增强后病灶CT值58.2～86.7 Hu，肿瘤直径4.5～7.0 cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 无功能双侧肾上腺肿瘤：①平扫CT值>30 Hu，肿瘤直径>3.5 cm者，术中按嗜铬细胞瘤准备，采取经十一肋切口行双侧肾上腺肿瘤切除术，微创内视镜下肾上腺肿瘤切除术7例，术中尽量保留肾上腺组织，术中血压有波动2例，90～180/60～110 mm Hg。②平扫CT值<30 Hu，采取微创内视镜下，腹腔镜下双侧肾上腺肿瘤切除术5例，单侧肾上腺肿瘤切除术4例，对侧肾上腺肿瘤直径0.8～1.5 cm，无症状，肾上腺功能测定、血尿离子测定均正常，对侧肾上腺肿瘤未手术，定期随诊观察。

1.2.2 双侧肾上腺醛固酮瘤：术前口服螺内酯80～120 mg，3次/d，血压降至110～130/75～85 mm Hg，血钾达正常范围，维持1周后手术治疗。采取微创内视镜，腹腔镜双肾上腺肿瘤切除术，术中尽量保留肾上腺组织。

1.2.3 双侧肾上腺皮质醇瘤：术前口服降压药物至正常范围后采取微创内视镜，后腹腔镜同时双侧肾上腺肿瘤切除术5例，先切除1例肾上腺肿瘤，1个月后再切除对侧肾上腺3例。

1.2.4 双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，术前口服α-受体阻滞剂，降压扩容，2周后采取经十一肋，微创内视镜，腹腔镜同时行双侧肾上腺肿瘤切除术3例，微创内视镜行1侧肾上腺肿瘤切除术，1年后后腹腔镜对侧肾上腺肿瘤切除术1例。

2 结果

2.1 无功能性双侧肾上腺肿瘤 术后病理检查平扫CT值> 30 Hu双侧者5例，以及单侧2例为嗜铬细胞瘤，平扫CT值<30 Hu双侧9例，以及2例单侧者为肾上腺皮质腺瘤。全部病例术后血压、血钾钠氯正常，肾上腺皮质功能测定正常，无肾上腺皮质功能低功表现，随访1个月～7年无异常，对侧肾上腺肿瘤未手术4例复查CT检查肿瘤大小无变化，无症状，血尿离子、肾上腺功能测定检查均无异常，随访中。

2.2 双侧肾上腺醛固酮瘤 术后病理为肾上腺皮质腺瘤，随访6个月～6年血压，血钾正常，无肾上腺皮质功能减退表现，复查肾上腺功能检测均在正常范围。

2.3 双侧肾上腺皮质醇瘤 术后病理为肾上腺皮质腺瘤，术后激素替代治疗，强地松5 mg,1次/d，半年至1年。随访2～6年，血压降至正常范围，肥胖消退，无肾上腺皮质低功表现，复查肾上腺功能均在正常范围。

2.4 双侧肾上腺嗜铬细胞瘤 术后病理为肾上腺嗜铬细胞瘤，随访2个月～7年，血压120～140/75～80 mm Hg，无肾上腺皮质低功表现，复查肾上腺功能均在正常范围。

3 讨论

双侧肾上腺肿瘤在肾上腺疾病中并不多见。双侧肾上腺肿瘤可根据患者是否有肾上腺内分泌激素紊乱的临床症状和体征，分为有功能性双侧肾上腺肿瘤和无功能性双侧肾上腺肿瘤。有功能性双侧肾上腺肿瘤包括醛固酮瘤，皮质醇瘤，嗜铬细胞瘤。双侧肾上腺肿瘤的诊断同单侧肾上腺肿瘤一样包括定位诊断和定性诊断。目前随着影像学技术的发展，双侧肾上腺肿瘤的定位诊断已经很容易了。定性诊断对指导肾上腺肿瘤的治疗有着至关重要的作用。

3.1 无功能性双侧肾上腺肿瘤 由于无功能性双侧肾上腺肿瘤没有内分泌紊乱的临床表现，实验室检查均正常，对于无功能性双侧肾上腺肿瘤的定性诊断主要依靠于影像学检查。本组中16例无功能性双侧肾上腺肿瘤均为体检或其他疾病检查时发现的，实验室检查及内分泌功能检查测定均正常。B超检查发现双侧者12例，单侧者4例，准确率为75%，CT检查16例，均为双侧，准确率100%。无功能性双侧肾上腺肿瘤包括皮质腺瘤，嗜铬细胞瘤，皮质腺癌，转移癌，髓样脂肪瘤，囊肿。对于囊肿和髓样脂肪瘤CT检查可以直接定性诊断。转移癌存在原发灶，依据病史和化验检查，影像学检查不难判定。皮质腺癌表现为不规则，分叶状，密度不均匀，边缘模糊，边界不清的肿物，直径>6 cm，有侵袭征象。皮质腺瘤多表现为形态规则，类圆形，边界清楚，有完整包膜，密度均匀的肿物，直径<4 cm。平扫CT值<30 Hu。静止性嗜铬细胞瘤在临床上也表现为无功能性的肾上腺肿瘤，其临床症状，体征，和实验室检查均正常。影像学表现为肿瘤直径>4 cm，CT值>30 Hu，MRI T2加权上呈现高密度信号[1]。131I-MIBG试验对于静止性嗜铬细胞瘤诊断有决定性意义，其敏感度为87%，特异度为95%[2]。由于静止性嗜铬细胞瘤表现为无功能性肿瘤，往往在术前易被忽视，但术中受到刺激后，会诱发高血压，危及患者生命，所以临床医生要高度警惕。静止性嗜铬细胞瘤中有一部分在术中也不表现出血压波动，仅仅在术后病理诊断为嗜铬细胞瘤，称为无功能性嗜铬细胞瘤。还有一种情况为一侧肾上腺肿瘤为皮质腺瘤，对侧肾上腺肿瘤为嗜铬细胞瘤。依据皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤在影像学上所表现的不同特点，术前不难辨别，并可以行131I-MIBG试验鉴别哪侧为嗜铬细胞瘤。本组无功能性双侧肾上腺肿瘤16例，其中7例为CT>30 Hu,肿瘤直径>3.5 cm，术前按照嗜铬细胞瘤准备，术中血压发生波动2例，术后病理7例中5例为双侧嗜铬细胞瘤，2例为单侧嗜铬细胞瘤，对侧皮质腺瘤。

对怀疑为静止性嗜铬细胞瘤的双侧肾上腺无功能性肿瘤，术前应按照嗜铬细胞瘤准备，行双侧肾上腺肿瘤切除术，术中尽量保留正常肾上腺组织，以确保肾上腺正常功能。其他的双侧肾上腺无功能性肿瘤，直径<3.5 cm同时CT值<30 Hu者，一般为肾上腺皮质腺瘤，对于直径>2 cm的，我们认为应行手术治疗，行肿瘤切除术，对于直径<2 cm的肿瘤，可以随访观察，若随访期间，发现有肿瘤增大，出现内分泌相关的临床症状或激素水平异常变化，则应行手术治疗。本组4例双侧肾上腺无功能性肿瘤，行单侧肾上腺肿瘤切除术，对侧肾上腺肿瘤直径为0.8～1.5 cm，未行手术治疗，随访中。

3.2 有功能性双侧肾上腺肿瘤 有功能性双侧肾上腺肿瘤患者就诊时具有明显的特征性临床表现，往往在术前可以明确肿瘤的性质。有两种情况，一种为双侧肿瘤都有内分泌功能，另一种情况为一侧肿瘤有内分泌功能，对侧肿瘤无功能。

3.2.1 双侧肾上腺醛固酮瘤：双侧肾上腺醛固酮瘤的临床特点同单侧肾上腺醛固酮瘤。本组资料中7例双侧肾上腺醛固酮瘤患者均具有醛固酮瘤高血压和低血钾的特征性临床表现。对于怀疑为一侧醛固酮瘤，对侧为无功能瘤时，可行双侧肾上腺静脉血激素测定，来鉴别哪侧为有功能性醛固酮瘤，并可行放射性碘化胆固醇肾上腺扫描检查用来判断肿瘤的内分泌性[3,4]。醛固酮瘤术前要降压，补钾，使血压正常，血钾正常，并维持1周以上。本组资料7例醛固酮瘤均在术前行药物治疗，使血压血钾达到正常水平并维持1周后手术治疗，术中过程患者生命体征平稳，手术过程顺利。我们认为双侧醛固酮瘤应同时期行后腹腔镜双侧肾上腺肿瘤切除术，术中尽量保留正常肾上腺组织。同时也要考虑患者的基础状态和对手术的耐受力。若不能同期切除，先切除手术较容易，对患者创伤小，利于恢复的一侧，后期切除对侧。对于双侧醛固酮瘤术前难以确定哪侧有功能，对一侧可疑醛固酮瘤，对侧可疑无功能者，若可疑无功能瘤直径≥2 cm，行同期双侧肿瘤切除术。若可疑无功能瘤直径<2 cm，可先切除有功能瘤，对侧随访观察。

3.2.2 双侧肾上腺皮质醇瘤：本组资料中8例双侧肾上腺皮质醇瘤患者均表现为库兴综合症，临床特点同单侧肾上腺皮质醇瘤。对于怀疑为一侧皮质醇瘤，对侧为无功能皮质腺瘤时，可行双侧肾上腺静脉插管血激素测定，来鉴别哪侧为有功能性的皮质醇瘤。皮质醇瘤患者术前术中术后要给予激素治疗，防止肾上腺危象发生及肾上腺低功。双侧肾上腺全切者，需要终生服药。本组8例患者在术中术后均给予氢化可的松治疗，无1例出现肾上腺危象。我们认为双侧皮质醇瘤应同时期行后腹腔镜双侧肾上腺肿瘤切除术，术中尽可能保留正常肾上腺组织。单侧功能瘤，对侧可疑无功能者，若对侧可疑无功能瘤直径≥2 cm，行同期双侧肿瘤切除，若对侧可疑无功能瘤直径<2 cm，先切除有功能瘤，对侧随访观察。若无法单纯切除肿瘤行双侧肾上腺全切者，术后要终身服用激素替代治疗。本组共8例皮质醇瘤患者术后行激素治疗半年至1年，以后均无肾上腺皮质低功表现，无复发。

3.2.3 双侧肾上腺嗜铬细胞瘤：双侧嗜铬细胞瘤临床特点同单侧肾上腺嗜铬细胞瘤。本组资料中4例双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者均有高血压表现，血儿茶酚胺，肾上腺素，去甲肾上腺素均高于正常。影像学上表现为直径>4 cm，CT值>30 Hu的肿物，有中度强化效应。131I-MIBG试验对定位嗜铬细胞瘤有决定性意义。利用放射性核素标记的生长抑素类似物奥曲肽作闪烁显像也可以定位嗜铬细胞瘤。双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者的术前准备同单侧嗜铬细胞瘤，但术前准备时间较长，一般为2～4周。本组4例患者均在术前行降压扩容治疗，术中患者生命体征平稳，未出现较大的血流动力学改变。对于双侧嗜铬细胞瘤，若有恶性可能或为恶性或具有双侧嗜铬细胞瘤家族史的患者[5]，则要同期切除双侧肾上腺，术后激素替代治疗，若为良性，无家族史者，可行双侧肿瘤切除术，至少保留一侧部分肾上腺，保证术后肾上腺正常生理功能，术后随访。本组4例患者术后均恢复良好，随访期间无肾上腺低功表现，无复发。

临床上双侧肾上腺肿瘤以有功能性肿瘤为多见，一般在术前容易定性诊断。无功能性肿瘤并非发病率低于有功能性肿瘤，由于其不引起明显的临床症状，往往被人们所忽视，一般为偶然发现，对于无功能性双侧肾上腺肿瘤我们应做详细的病史调查和完整的功能评价，并且严格准确的把握好手术指证。还有一种一侧有功能，一侧无功能的双侧肾上腺肿瘤，术前可行双侧肾静脉血激素测定，肾上腺肿瘤的分子标记物检测，同位素显像等检查为准确定位哪一侧为有功能性肿瘤提供临床证据，手术先切除可疑有功能瘤，对侧可疑无功能瘤可以随访观察。

1 刘定益.肾上腺肿瘤的诊断和外科治疗.临床泌尿外科杂志,2003,18:65-67.

2 Kievit J，Haak HR.Diagnosis and treatment of adrenal incidentaloma.A cost.efectiveness analysis.Endocr Metab Clin North Am，2000，29：69-90.

3 Steven B，Magill D，Hershel R，et al.Comparison of adrenal vein sampling an d computed tomography in the differentiation of primary aldosteronism.J Clin Endocnnd Metab，2001，86：1066-1071.

4 张亚群,刘明，朱生才，等.双侧肾上腺腺瘤型醛固酮增多症的诊断和治疗：附2例报告.临床泌尿外科杂志，2008,23：510-513.

5 Bryant J，Farmer J，Kessler LJ，et al.Pheochmmocytoma：the expanding genetic diferential diagnosis.J Natl Cancer Inst，2003，95：1196-1204.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.025

110001 沈阳市，中国医科大学附属第一医院泌尿外科

孔垂泽，110001 中国医科大学附属第一医院泌尿外科；

E-mail：kongchuize_cmu@yahoo.com.cn

R 736.6

A

1002-7386(2014)02-0222-04

2013-09-18)