改良Duckett+Duplay术治疗重度尿道下裂

高强 齐进春 郭岩松 薛文勇 齐龙伟

·论著·

改良Duckett+Duplay术治疗重度尿道下裂

高强 齐进春 郭岩松 薛文勇 齐龙伟

目的 研究改良Duckett +Duplay术治疗重度尿道下裂疗效。方法回顾性分析2008年6月至2013年5月间58例行改良Duckett +Duplay术的重度尿道下裂患儿的临床资料。患儿年龄2～19岁，平均4.7岁，其中阴囊型51例，会阴型7例。结果一次性手术治愈51例(87.9%)，患儿发生尿道外口狭窄3例(5.2%)，经尿道扩张治愈；患儿发生尿瘘4例(6.9%)，半年后再次手术治愈。结论改良Duckett +Duplay术治疗重度尿道下裂疗效满意，可做临床推广。

Duckett术；Duplay术；重度尿道下裂

重度尿道下裂[1]是阴茎严重下弯，尿道开口位置在阴茎伸直后位于阴茎阴囊交界处或阴囊、会阴部，多合并阴囊转位[2，3]。重度尿道下裂虽只占先天性尿道下裂的25%[2-4]，但其手术矫治是尿道下裂治疗学中最困难的部分，无论分期成形或一期成形均较为棘手。2008年6月至2013年5月我科收治小儿重度尿道下裂患者58例，应用改Duckett+Duplay术治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例,均为男性，年龄 2～19岁，平均4.7岁；其中阴囊型51例，会阴型7例；阴茎下弯矫直后尿道缺损≥5.0 cm。全部病例行阴茎弯曲矫正及一期尿道成形术。

1.2 手术方法 10岁采用硬膜外麻醉，余采用基础麻醉加骶管麻醉。(1)阴茎头缝牵引线,为便于岛状皮瓣血管蒂的分离，于阴茎背侧包皮内注入0.9%氯化钠溶液约5 ml，造成包皮的人工水肿，即“水压分离”，于距冠状沟1.0 cm处环形切开包皮内板至Buck筋膜，沿阴茎皮肤的肉膜和阴茎筋膜间的正确层面剥离皮肤，松解阴茎腹侧纤维索带，以伸直阴茎，并以人工勃起实验检验阴茎下弯矫正效果。(2)选取8～14号多孔硅胶支架管经原尿道口置入膀胱，沿原尿道口做2.0 cm×1.5 cm U形皮瓣,以6-0可吸收缝线围绕支架管缝合形成Duplay皮管,固定于阴茎根部。(3)测量皮管开口至阴茎头的缺损长度,根据测量的缺损长度在张开的背侧包皮上设计纵行皮瓣，皮瓣长度较缺损长度稍长0.5 cm左右,宽1.0～1.5 cm,按设计切开包皮达真皮层。用眼科剪做锐性或钝性分离，注意保护皮下毛细血管网,分离过程中为减轻皮瓣缺血性损伤，可用注射器间断喷洒无菌用水或0.9%氯化钠溶液于皮瓣及血管蒂，直至手术结束，以使皮瓣保持湿润，促进血运，形成带血管蒂的岛状梯形皮瓣或采用弧形瓣以利于斜面吻合，其蒂的长度以转移至腹侧无张力为度,皮瓣包绕支架管,以6-0可吸收缝线连续内翻缝合成管，形成新的尿道。(4)将新尿道从阴茎一侧转至腹侧，吻合缘转向阴茎体腹侧，近端与 Duplay 管以6-0 可吸收缝线做斜面间断吻合，阴茎头做隧道，远端尿道经阴茎头下遂道与阴茎头缝合固定6针,形成新尿道外口，新尿道与海绵体白膜固定2～3针防止扭曲及回缩。用阴囊中缝肉膜瓣覆盖Duplay皮管及吻合口。(5)将阴茎背侧包皮转移缝合覆盖创面,用湿润性伤口敷料及弹力纱布包裹阴茎及阴囊部创口。

1.3 术后护理 术后常规应用镇痛处理及静脉应用抗生素防止感染3～5 d，术后3 d清洁换药，5～7 d拆除包裹纱布,12～14 d拔去导尿管,观察排尿情况。

2 结果

手术时间70～130 min，平均90 min 。术后住院5～9 d， 平均6.7 d。全部病例均一次完成，一次手术治愈51例，治愈率87.9%，其中阴囊型治愈46例，会阴型治愈5例。术后并发尿瘘4例(发生率6.9%),尿道狭窄3例(发生率5.2%),经再次手术及尿道扩张后治愈,随访3个 月～4年,排尿通畅,尿线粗,外观良好。

3 讨论

尿道下裂修复术目标是使阴茎下曲完全矫正，尿道外口位于阴茎头端，阴茎形态美观、最大程度接近正常，满足患儿站立排尿及成年后性生活的要求[2,3]。重度尿道下裂修复术难度较大术式较多，对于分期或一期手术仍有争议，无论何种手术都容易产生并发症[4,5]。目前多主张一期手术修复如Duckett[5]联合Duplay[4,5]皮管,或Duckett联合阴囊中膈皮瓣等,均有各自特点。

Duckett术取材方便、取用组织少、抗尿液刺激能力强，同时缺点是成形尿道长度有限，术后并发症较多[5]。本改良术式将带蒂皮瓣转移到腹侧时扭曲幅度较小,对血管蒂的血供影响较小,与Duplay皮管吻合后愈合快,术后成活率高,减少了尿道狭窄及瘘的发生。同时,Duplay皮管的应用减少了带蒂皮瓣的长度,更充分地保证了成形后尿道的血供,且Duplay皮管及吻合口可用阴囊肉膜覆盖，减少了相关并发症的发生[6]。综上所述,我们体会本术式有如下优点:(1)皮瓣取材范围大，可根据需要裁成斜行以增加皮管长度以满足缺损长的重度尿道下裂。(2)手术一次完成，避免了二次或者多次手术，减轻患者痛苦及经济负担，且成功率高，并发症较低，术后外观满意。(3)由于采用多孔硅胶导尿管引流尿液兼做支架管,避免膀胱造瘘,减少创伤、减轻患儿痛苦和降低费用。(4)操作相对简单,技术上容易掌握。

为提高手术成功率，减少并发症的发生，作者总结本术式的要点：(1)尽量避免应用单极电凝，可应用低功率双凝电极[7]减少对神经和邻近小血管造成的热效应，降低医源性损伤。(2)阴茎腹侧白膜应横行切开半周，覆盖白膜创口的鞘膜大小适度以保证阴茎体腹侧充分伸展，彻底纠正下弯，人工勃起试验是确定弯曲纠治效果的依据。(3)游离带蒂皮瓣血管蒂时，在包皮皮下注0.9%氯化钠溶液使其分离更容易，有条件的最好用手术放大镜，使用显微外科器械操作，因为阴茎背浅动、静脉在真皮层内呈网状分布且浅层紧贴阴茎皮肤，这就可以尽可能的保护血管蒂内的血管，保证皮瓣的血运，减少可能的组织损伤，进而降低因皮肤坏死、术后渗血、皮下血肿的继发感染引起的尿瘘的概率。同时血管蒂分离不宜过长，即转移皮瓣可至阴茎腹侧而没有张力即可，避免影响阴茎皮肤和新建尿道的血运[5,6]。(4)经典Duckett术式采取带蒂岛状矩形皮瓣，本术式使原岛状矩形皮瓣改良成带蒂岛状梯形皮瓣或采用弧形瓣，利于斜面吻合[5]。(5)有试验表明，可吸收线较丝线组织反应小，且2月左右可水解吸收，无异物残留，所以应选择6-0可吸收线缝制皮管可减少继发感染的机会，有利于组织愈合，并可减轻疤痕组织增生，同时缝合Duckett 皮管应紧贴支架管做连续内翻缝合，缝合时，针距均匀，皮缘对合平整，从而降低尿瘘、尿道狭窄以及尿道憩室的发生率。

1 Kajbafzadeh AM,Arshadi H,Payabvash S,et al.Proximal hypospadias with severe chordee:single stage repair using corporeal tunica vaginalis free graft.J Urol,2007,178:1036-1042.

2 Orkiszew S.A stangardized classification of hypospadias.J Pediatr Urol,2012,8:415.

3 Snodgrass W,M acedo A,Hoebeke P,et al.Hypospadias dilemm as around table.J Pediatr Urol,2011,7:145-157.

4 Fisch H,Hyun G,Hensle TW.Rising hypospadias rates:Disproving amyth.J Pediatr Urol,2010,6:37-39.

5 Zheng DC,Wang H,Lu MJ,et al.A comparative study of the use of a transverse preputial island flap (the Duckett technique) to treat primary and secondary hypospadias in older Chinese patients weth severe chorde.World J Urol,2013，31：965-969.

6 Yigiter M,Yildiz A,Oral A,et al.A comparative study to evaluate the effect of double dartos flaps in primary hypospadias repair:no fistula anymore.Int Urol Nephrol,2010,42:985-990.

7 张小明，何恢绪，胡卫列，等.双极电凝在尿道下裂手术中的应用.临床军医杂志，2010,38：200-201.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.032

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院泌尿外科

薛文勇，050000 河北医科大学第二医院泌尿外科；

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R 699.6

A

1002-7386(2014)02-0237-02

2013-07-24)