腹腔镜胆囊切除术临床路径实施效果分析

汤荣春，余少鸿，温小明，赵永恒，陈刚，张升宁，孙文敏

（昆明市第一人民医院普外科1、肝胆胰一科2、肝胆胰二科3、医务部4，云南昆明650011）

腹腔镜胆囊切除术临床路径实施效果分析

汤荣春1，余少鸿1，温小明1，赵永恒2，陈刚3，张升宁2，孙文敏4

（昆明市第一人民医院普外科1、肝胆胰一科2、肝胆胰二科3、医务部4，云南昆明650011）

目的 探讨实施腔镜胆囊切除术(LC)临床路径患者的治疗及经济学效果。方法对2010年3月至2014年2月我院收治的392例慢性胆囊炎伴胆囊结石或胆囊息肉患者实施LC临床路径管理，分析其治疗效果、经济学成本、变异及退出原因。结果392例患者，完成LC临床路径377例，退出15例，完成率为96.17%。平均住院天数降为（6.50±0.50）d，较实施临床路径前减少2 d；术前平均住院日为2 d，较实施临床路径前减少1 d；平均住院费用为5 100.25元，较实施临床路径前降低28.24%；科室药品费用为1 980.84元，较实施临床路径前降低10.82%；抗菌药物费用为5.8%，检查费用为13.7%。随访292例患者，满意率高达96.3%。结论LC临床路径规范医疗诊疗行为，降低医疗成本，值得临床进一步推广。

临床路径，腹腔镜胆囊切除术；效果

临床路径(Clinical paths)是以循证医学为指导的新型的规范化诊疗模式，它是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一。我院作为卫生部临床路径开展的试点单位，于2010年3月正式启动临床路径的管理与实施工作，根据我院的实际情况，制定腹腔镜胆囊切除术(LC)临床路径，开展LC临床路径试点工作。至今已实施了4年时间，完成LC临床路径377例，退出15例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：(1)慢性胆囊炎伴胆囊结石或胆囊息肉者；(2)非急性发作或急性发作24 h内；(3)当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施者；(4)患者签署知情同意书。收集2010年3月至2014年2月间符合条件者共392例，其中男性214例，女性178例；年龄20～72岁，平均(46±26)岁；胆囊结石伴慢性胆囊炎287例，胆囊结石伴急性胆囊炎39例，胆囊息肉伴慢性胆囊炎66例。所有患者均经超声检查确诊，表现为胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内强回声光团伴声影或者息肉样病变，胆总管无扩张，无胆管结石者行LC。

1.2 手术方法所有患者均采用气管内全麻，均行LC术，采用标准的三孔操作方法，术中CO2气腹维持在1.5～1.6 kPa；术中5例急性炎症胆囊结构不清，周围粘连，胆管直径＞1.0 cm，需要探查胆管，发现胆囊恶性病变而中转开腹，余387例均顺利完成手术，常规不放置腹腔引流管，术中常规预防性抗菌药物，术前30 min使用头孢二代。

1.3 出院标准患者一般情况良好，恢复正常饮食；体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；切口愈合良好。

1.4 术后处理及随访术后住院恢复2～4 d，术后24 h停止预防性抗菌药物，术后常规复查血常规、肝胆脾胰彩色超声。出院后1个月门诊复诊，行患者满意度调查，随访3～48个月。

2 结果

2010年3月至2014年2月共行LC临床路径392例，所有患者均未出现任何不适及并发症。其中，完成LC临床路径377例，退出15例，完成率为96.17%。平均住院天数降为(6.50±0.50)d，较实施临床路径前减少2 d；术前平均住院日为2 d，较实施临床路径前减少1 d；平均住院费用为5 100.25元，较实施临床路径前降低28.24%；科室药品费用为1 980.84元，较实施临床路径前降低10.82%；抗菌药物费用为5.8%，检查费用为13.7%。随访371例患者，满意率高达96.3%。

3 讨论

3.1 LC临床路径的文本准备2010年3月，我院确定普外科、肝胆一科和肝胆二科作为一个单元开展临床路径试点工作。各科室分别成立临床路径管理领导小组和实施小组，由医务科和质控办负责监督实施；4月，根据我院每年施行LC手术300～500例，占当年入院人数的10%，抽样调查2007-2009年169例LC患者，平均住院天数为(8.50±2.50)d，术前平均住院日为3 d；平均住院费用为7 107.89元，科室药品费用为2 218.84元，约占住院费用的31.21%。决定选择胆囊结石伴慢性胆囊炎(ICD10：K81.102)或者胆囊息肉(ICD10：K82.451)，拟行腹腔镜胆囊切除术患者ICD9CM-3:51.231)为三个科室开展临床路径的试点病种。

3.2 LC临床路径的文本内容根据前期调研及临床诊疗规范[1]，参照其他医院文献[2]，我们制定LC临床路径诊疗流程，医师版、患者版、护理版临床路径单，增加K82.451胆囊息肉伴慢性胆囊炎疾病编码，选择行腹腔镜胆囊切除术(ICD9CM-3:51.231)，标准住院日为≤7 d。术前准备1～2 d，检查血常规、尿常规、肝肾功能、腹部B超、心电图及正位胸片。实施过程中补充LC住院患者告知书、昆明市第一人民医院LC临床路径知情同意书、昆明市第一人民医院LC临床路径数据采集表、LC临床路径患者满意度调查表等。我们在实施过程中发现与卫生部慢性胆囊炎临床路径基本一致[3]。

3.3 变异及原因分析我们对15例退出原因作出分析，5例因术中中转开腹(急性炎症胆囊结构不清，周围粘连，胆管直径＞1.0 cm，需要探查胆管，发现胆囊恶性病变)而退出；7例因内科并发症(室性早搏，房颤，并发胰腺炎，肺部感染)退出，3例患者自身原因(要求检查其他项目，因患者要求延长住院时间)而退出，与薛军等[4]分析基本一致。

3.4 LC临床路径的实施效果分析LC临床路径是普外科、肝胆外科常见病、多发病；其治疗效果良好，治疗方案明确，技术成熟，疾病诊疗过程中变异相对较少；患者依从性良好。因此，如果不是因为并发其他疾病而退出临床路径相对较少，完成LC临床路径的377例患者，占实施LC临床路径392例患者的96.17%，其比例相当高，这与我们选择的病例与病种有关。其费用实施路径后大幅下降，可能与实施前费用控制较差、实施后控制住院天数、术前住院天数、对抗生素使用时间控制有关，与其他医院分析基本相似[5-8]。

3.5 LC临床路径实施过程不足及对策实施LC临床路径医务人员认识存在误区，认为医疗文书麻烦，与个人收入无关；领导重视不够；试点科室与手术室、放射、后勤、设备科等职能部门协调性较差；宣传不够，患者不了解，护理方面未跟上；信息化程度不高。为此，我们建议尽快建立信息化系统，减轻医护人员负担；对试点病种要宽进严出，对变异病种要分析，找出原因，找到对策，不要轻易退出，对变异病种要制定分路径，对文本文书不断修正，动态管理[9]；要有一定的激励机制，医院要对进入路径的病例对科室及医生有奖励，对符合而未进入路径的病例主管医生要有惩罚措施。

[1]中华医学会.临床诊疗指南-外科学分册[M].北京:人民卫生出版社,2006:12.

[2]薛军,黄先涛.胆囊结石腹腔镜胆囊切除术临床路径的制定与实施[J].中国医院管理,2009,29(7):38-41.

[3]卫生部.普通外科21个病种临床路径[M].北京:人民卫生出版社,2012:35-41.

[4]薛军,黄先涛.临床路径应用于胆囊结石腹腔镜胆囊切除术的变异分析与管理[J].中国医院管理,2009,29(7):43-44.

[5]兰艳平,赵小兰.临床路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用[J].右江医学,2009,37(3):308-309.

[6]薛军,黄先涛.临床路径在胆囊结石腹腔镜胆囊切除术患者中应用的效果分析与探讨[J].中国医院管理,2009,29(7):41-43.

[7]刘思.临床路径在腹腔镜胆囊切除术住院患者中的应用与评价[J].西部医学,2013,25(1):116-117.

[8]朱颖,沈春瑾.临床路径在腹腔镜下胆囊切除术中的应用[J].河北联合大学学报(医学版),2013,15(6):819-820.

[9]薛军,黄先涛,王佃国.临床路径用于胆囊结石腹腔镜胆囊切除术单病种质量控制的研究[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(12): 955-957.

R656

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1003—6350（2014）21—3227—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.21.1265

2014-03-01)

余少鸿。E-mail：ysh197458@sina.com