输卵管妊娠的治疗现状及进展

李 岚（综述），王丽丽（审校）

（河北医科大学第二医院妇科，河北 石家庄 050000）

输卵管妊娠的治疗现状及进展

李 岚（综述），王丽丽*（审校）

（河北医科大学第二医院妇科，河北 石家庄 050000）

妊娠，输卵管；药物疗法；妇科外科手术；综述文献

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，发病率为1%～2%，其中95%为输卵管妊娠，近年来发病率呈上升趋势。异位妊娠是常见的妇科急症，妊娠早期妇女死因中75%归咎于异位妊娠，是生育期妇女妊娠前 3个月的主要死因［1－2］。随着诊疗水平的提高，大多数输卵管妊娠能够早期诊断，使治疗方式的选择能够多样化，以下就输卵管妊娠常用治疗方法及进展予以综述。

1 期待治疗

目前期待疗法的纳入标准尚未统一，因此其报道的成功率范围较大，Barnhart［3］发现当血中人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）＜200、＜500及＞2 000U／L时，期待疗法的成功率分别为98%、73%和25%。有学者［4］分析了700例异位妊娠患者的数据，建议血流动力学稳定、妊娠≤42d、超声诊断妊娠包块直径＜3cm且没有胎心搏动、盆腔内有极少量甚至没有游离液体、初始血清β-HCG＜1 000 U／L并呈下降趋势者可进行期待疗法，其成功率高达69%，要求第1周内每2～4d检测1次血清β-HCG，此后每周测1次，直至不能测及。异位妊娠包块常可自行缓慢吸收，所需时间常为35d，有的甚至达 109d。对于血流动力学稳定者延长治疗前的观察时间，许多患者血清β-HCG能够自然缓慢下降，可以采用期待治疗。可发现更多的患者可行期待治疗，血清β-HCG自然缓慢下降。由于存在异位妊娠包块晚期破裂的风险，因此要求期待治疗的患者在随访过程中能够及时到医院就诊，其实施受到很大的局限。

2 药物治疗

异位妊娠非手术治疗的药物多种多样，如甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、前列腺素、高渗性葡萄糖、中药天花粉等，其中以MTX最为常用。MTX作为一种叶酸拮抗剂，可阻滞DNA、RNA，甚至是蛋白质的合成，尤其是那些分裂活跃的细胞，对它的作用尤为敏感。是一种叶酸拮抗剂，可阻止DNA、RNA的合成及细胞的分裂，因此分裂活跃的滋养细胞，对它的作用较为敏感。直到19世纪80年代中期，MTX才用于治疗异位妊娠，此后，其使用率逐年升高，在 1992年，MTX作为输卵管妊娠一线治疗药物的比例为 9.5%，而在 2008年时，则达到了45.1%（P＜0.01），有逐年增高趋势［5－6］。MTX主要用于治疗早期未破裂型的异位妊娠，其适应证包括：①无药物治疗禁忌证；②患者无明显腹痛，输卵管妊娠未发生破裂或流产；③异位妊娠包块最大直径＜4cm；④血β-HCG＜2 000U／L，连续2次血β-HCG测定值上升，证明为活胎；⑤患者生命体征平稳，无活动内出血的体征［7－8］。MTX用于治疗异位妊娠方案多种多样，成功率在 89%左右［9］，常用方案如下。

2.1 单剂量MTX治疗方案［10］：即在第0天给予肌内注射MTX 50mg／m2，并于第4天和第7天分别测量血清β-HCG水平，若β-HCG较之前下降＞15%，则以后每周测1次血清β-HCG，直至＜15U／L，若下降率低于15%，则需重复治疗。当初始血清β-HCG高于5 000U／L或妊娠前口服复合避孕药时，失败率明显升高［5，11］。其他的影响因素包括中等或者大量的盆腔游离液体、胎心搏动、治疗前 48h血清β-HCG水平升高了50%［3］。

2.2 双剂量 MTX治疗方案［12］：即在第 0天注射MTX（50mg／m2），在第4天检测血清β-HCG并再次注射MTX（50mg／m2），第7天复查血清β-HCG，若较第4天的β-HCG值下降≥15%，则视为治疗成功，随访血清β-HCG至正常；反之失败，则给予第3天剂量的 MTX（50mg／m2），第 11、14天测定β-HCG，若较前下降≥15%，则此后每周监测β-HCG直至阴性，若至第14天仍不满意，则建议手术治疗。研究表明1周内肌内注射2次MTX（50mg／m2），而不用叶酸解救是安全的，初步证明了双剂量MTX治疗异位妊娠的有效性及安全性。

2.3 复合剂量MTX治疗方案［10］：即在第1、3、5、7天给予肌内注射MTX 1mg／kg，第2、4、6、8天肌内注射四氢叶酸0.1mg／kg，直到血清β-HCG值在48h内至少下降15%，或者已经注射了4次MTX，此后每周检测1次血清β-HCG直至不能测及。研究表明复合剂量方案的成功率高于单剂量方案，同时其不良反应也大于单剂量方案［9－10］。双剂量组与单剂量组相比，双剂量方案的总成功率高，监测β-HCG至阴性所需的时间短，且二者在不良反应上差异无统计学意义，似乎双剂量疗法更占优势［13］。

在进行MTX治疗前一定要确定流产及排除宫内妊娠，以免患者接受一次不必要的化疗药物，常见的不良反应有恶心、呕吐、脱发等，但多比较轻微且具有自限性，这是其得以在临床广泛运用的主要原因，但仍应警惕一些严重的不良反应，如严重骨髓抑制所致的致死性白细胞减少症、MTX性肺炎。Raio等［14］及 Poggi等［15］均发现当妊娠妇女接受 MTX治疗后，可致胎儿出现严重的甚至是致死性畸形。

3 手术治疗

虽然异位妊娠采用MTX治疗效果肯定，但并非所有的患者都适合药物治疗。对于血流动力学不稳定、极有可能发生异位妊娠破裂、宫内外复合妊娠且渴望保留宫内妊娠、血清β-HCG随访困难、存在药物治疗的禁忌证或者药物治疗失败者则应当选择手术治疗。

腹腔镜手术切口小，术后恢复快，缩短了患者的住院时间，减少了总体费用，安全性及有效性使其基本上成为了输卵管妊娠的标准手术［16］。

腹腔镜手术主要分为保守性手术（输卵管切开取胚术、输卵管部分切除后吻合术、输卵管伞端挤胚术）及根治性手术（输卵管切除术）。采用何种术式往往是术中根据患侧输卵管的损伤程度、对侧输卵管的状态、异位妊娠病史、患者对生育的需求、辅助生殖的可行性及术者的手术技巧等多因素决定的。输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后5%～20%患者的患侧输卵管中残留了滋养细胞组织，因此术后应当监测血清β-HCG［4］，早期发现、处理持续性异位妊娠。

4 治疗方法的展望

4.1 单孔腹腔镜（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）：术者总希望用最小的伤口、最宽广的视野来进行手术，这也是过去几十年里腹腔镜手术发展如此之快的原因。LESS其与传统腹腔镜手术 （Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）相比惟一的差别在于穿刺部位不同，这使得其易于学习。LESS使得手术瘢痕最小化、美容效果最高化，减少了手术创伤，同时降低了多孔、多器械操作所带来的危险性及创伤，作为一种美容微创手术具有潜在的优势［17－18］。

4.2 高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）：HIFU的主要原理是组织通过吸收声能，使其温度迅速升高达到60℃，甚至更高，使得其在数秒钟内发生凝固性坏死。由于其聚焦性，减少了对其周围组织的损伤［19］。

研究［20－21］发现未破裂型包块主要为固体成分，而破裂型的异位包块同时含有固体和液体成分，由于前者能够更好地吸收热量，故未破裂型异位妊娠是HIFU治疗的首要指征。HIFU与MTX治疗输卵管妊娠相比较，发现HIFU治疗后不仅能保留患侧输卵管且治疗后输卵管通畅率较高，认为 HIFU是一种安全、有效的治疗方法，适用于有生育要求的患者。

总之，随着新生技术的涌现及生殖科学的进步，对于输卵管妊娠的治疗会有更多的选择，医生需要严格把握各种治疗的适应证及禁忌证，权衡相关利弊，以便为患者选择最适宜的治疗方案。

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（本文编辑：许卓文）

R714.221

A

1007-3205（2014）10-1235-03

2013－12－23；

2014－02－13

李岚（1988－），女，重庆人，河北医科大学第二医院医学硕士研究生，从事妇科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：wll0558＠163.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.046