HE染色及透射电镜对不同年份瘢痕子宫瘢痕组织的形态学分析

2014-04-01张志敏杨玉秀张海娟张雪玲

河北医科大学学报 2014年10期

关键词：透射电镜超微结构平滑肌

张志敏，杨玉秀，张海娟，张雪玲

（河北省石家庄市第四医院妇产科，河北石家庄 050011）

HE染色及透射电镜对不同年份瘢痕子宫瘢痕组织的形态学分析

张志敏，杨玉秀*，张海娟，张雪玲

（河北省石家庄市第四医院妇产科，河北石家庄 050011）

目的探讨剖宫产后再次妊娠子宫瘢痕愈合与临床情况的关系。方法随机抽取同期首次剖宫产与再次剖宫产组各100例进行对照；术中同时切取瘢痕子宫者瘢痕组织与首次剖宫产者子宫下段横切口处正常组织行苏木精－伊红（hematoxylin－eosin staining，HE）染色及透射电镜超微结构观察并进行对比研究。结果在距上次剖宫产2～3年瘢痕组织中平滑肌纤维排列接近正常肌纤维排列，细胞核椭圆形，染色尚均匀，细胞间质较正常组织稍有增多，具有较好的收缩功能。随着距上次剖宫产时间的延长，瘢痕肌肉化的程度越来越差，瘢痕组织也明显失去弹性。透射电镜镜下观察的结果可以进一步验证 HE染色的观察所见。结论剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂风险相对最小的时期。

瘢痕；子宫；前次剖宫产；再次剖宫产；HE染色；透射电镜

瘢痕子宫妊娠是指因前次剖宫产、子宫肌瘤剔除、子宫穿孔修补术、子宫破裂修补术等子宫留存瘢痕而再次妊娠者。近年来，随着剖宫产手术指征的放宽，剖宫产率有所上升，我国剖宫产率平均达40%～50%，部分基层医院甚至达到 70%［1－2］，而反复剖宫产率增加是剖宫产率增加的一个原因。瘢痕子宫妊娠分娩已成为一个重要的研究课题［3－4］。近年来瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择成为产科医生面临的普遍而棘手的问题［5］。本研究对不同时期瘢痕组织行显微镜下组织学观察，对不同时期瘢痕组织HE染色及透射电镜下的形态学差异进行评价，旨在为临床瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择提供组织学基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机抽取再次剖宫产（repeated cesarean section，RCS）孕妇 100例为观察组，年龄21～43岁，平均（29.8±1.4）岁；孕次2～9次，平均（4.1±1.3）次；孕周33～40周，平均（38.5±0.2）周；距离上次剖宫产手术时间 1～12年，平均（3.4± 1.6）年。按照 1∶1比例另选同期首次剖宫产（primary cesarean sectionpcs，PCS）孕妇 100例为对照组，年龄20～41岁，平均（30.2±1.3）岁；孕次3～9次，平均（4.2±1.2）次；孕周 36～40周，平均（38.3±0.41）周。观察组与对照组在年龄、孕次、孕周方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究均获得患者的知情同意。

1.2 HE染色：取材后常规石蜡包埋，切片。石蜡切片二甲苯Ⅰ、Ⅱ脱蜡各20min→无水乙醇Ⅰ、Ⅱ各5min→95%、90%、80%、70%酒精中各2min→蒸馏水速洗→苏木精染胞核10min→用自来水洗去多余的苏木精→用1%的盐酸酒精分化数秒钟→用自来水蓝化30min→0.5%～1%伊红水溶液染2min→70%、80%、90%、95%酒精中各2min→无水乙醇Ⅰ、Ⅱ各5min→二甲苯Ⅰ、Ⅱ透明 20min→中性树胶封片。

1.3 透射电镜观察组织超微结构改变：①样品固定，4%戊二醛固定组织24h以上。②漂洗，经4%戊二醛固定的样品，0.1mol／L PBS清洗3次，每次15min；③固定，1%锇酸固定 2h。④再漂洗，0.1mol／L PBS清洗 3次，每次 15min。⑤脱水，30%、50%、70%、80%、90%、100%丙酮Ⅰ梯度脱水，每次20min，100%丙酮Ⅱ 2次，每次30min。⑥浸透包埋，环氧树脂包埋剂与丙酮混合液（1∶1）37℃浸透1h，包埋剂与丙酮混合液（3∶1）浸透，37℃过夜；纯包埋剂 37℃浸透24h，后包埋，60℃聚合48h。⑦切片，Leica UCT超薄切片机切片，厚度为50nm。⑧染色，醋酸双氧铀和柠檬酸铅双重染色；⑨观察，日立 H-7500透射电镜超微结构观察并拍照。

2 结果

2.1 HE染色结果：HE染色切片中子宫平滑肌纤维呈粉红色，细胞核呈蓝色。HE染色观察发现，首次剖宫产患者子宫下段横切口处正常组织（图 1A，2A）中平滑肌纤维呈梭形，排列整齐，胞浆染色均匀，细胞核椭圆形，核染色均匀，常染色质多，异染色质少，细胞间质少。说明平滑肌纤维具有良好的收缩功能。距上次剖宫产 2～3年瘢痕组织（图 1B，2B）中平滑肌纤维排列接近正常肌纤维排列，细胞核椭圆形，染色尚均匀，细胞间质较正常组织稍有增多。距上次剖宫产5～8年瘢痕组织（图1C，2C）中平滑肌纤维排列稀疏，结缔组织逐渐增多，可见增生血管，细胞间质增多，成纤维细胞大量增殖。距上次剖宫产10年以上瘢痕组织（图 1D，2D）中平滑肌纤维排列紊乱，可见大量炎性细胞浸润及血管增生，细胞核固缩，常染色质少，异染色质多，细胞间隙增宽，细胞间质增多，可见增生血管，成纤维细胞核增多，产生大量的胶原纤维。

2.2 透射电镜标本结果：首次剖宫产患者子宫下段横切口处正常组织（图3A）中平滑肌细胞呈梭形，形状规则，内可见密斑、密体、粗面内质网等超微结构。距上次剖宫产2～3年瘢痕组织（图3B）中平滑肌细胞内可见密斑、密体，结构接近正常。细胞核形态正常，常染色质多，异染色质少，细胞核周围可见较多细胞器，说明平滑肌细胞功能旺盛，能够进一步证明HE染色所见结构。距上次剖宫产 5～8年瘢痕组织（图3C，3D）中平滑肌纤维排列稀疏，结缔组织逐渐增多，细胞间质增多，成纤维细胞大量增殖，并可见胶原纤维形成。距上次剖宫产 10年以上瘢痕组织（图3E，3F）中平滑肌纤维排列紊乱，细胞间隙增宽，细胞间质增多，产生大量的胶原纤维。

3 讨论

剖宫产只是解决难产、妊娠合并症、胎儿窘迫等异常分娩的一个补救措施［6］。目前剖宫产手术切口多为子宫下段横切口；切口愈合过程中，肌层及瘢痕部位被纤维组织替代，孕卵着床此处，底蜕膜形成差，绒毛更易穿透子宫肌层，瘢痕部位的胎盘组织浸润性生长，向宫颈管浸润形成前置胎盘；手术操作增加了子宫内膜受损的机会，底蜕膜形成不良，容易发生胎盘粘连，胎盘穿入子宫肌层，就发生胎盘植入［7］。由于前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入，再次手术时发生子宫收缩乏力、产后大出血［8］、子宫切除和产后感染等机会大大增加，加上腹壁、腹腔内脏器与子宫的粘连造成开腹困难，损伤膀胱、输尿管、肠管等时有发生。并且其新生儿死亡发生率比阴道分娩明显升高［9］。

子宫剖宫产切口的愈合是一个复杂的生物过程，有3个基本阶段，炎症、增生和修复、重新形成。这一过程在组织受损数小时内开始，10d左右随小动脉增生而增生的成纤维细胞成为受损部位的主要细胞成分，第4～5周时成纤维细胞减少，胶原纤维成为伤口内主要成分，把其他组织连在一起，形成瘢痕［10］。切口愈合与个人体质、手术是否达到无菌操作、患者营养状态、贫血、术者伤口缝合方式等很多因素有关。

正常子宫肌层由大量平滑肌组织及少量弹力纤维、胶原纤维组成。平胶比约为80∶20［11］。在孕卵游走较快的情况下，就容易落入瘢痕部位，此处血管丰富，孕卵易着床生长。但由于此处组织结构的缺陷，当绒毛侵入血管后出血不易止住，局部薄壁被膨胀，易破裂，引起大出血，危及生命。文献［12］报道剖宫产术后2～3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。本研究通过 HE染色可见，随着距上次剖宫产时间的延长，瘢痕组织处平滑肌组织逐渐少于正常组织，血管数逐渐增多，成纤维细胞大量增殖。说明瘢痕组织收缩功能逐渐减弱，子宫破裂可能性逐渐增大，瘢痕组织破裂易出血。这些特点构成了瘢痕妊娠危险的病理基础。本研究通过对正常组织及不同时期瘢痕组织HE染色及透射电镜超微结构的观察比较，表明在距上次剖宫产2～3年瘢痕组织中平滑肌纤维排列接近正常肌纤维排列，细胞核椭圆形，染色尚均匀，细胞间质较正常组织稍有增多。瘢痕愈合在2～3年的过程中能够较好地接近正常组织，具有较好的收缩功能。此后，瘢痕肌肉化的程度越来越差，并随术后再孕时间的延长而逐渐退化，瘢痕组织也明显失去弹性。10年以上的瘢痕组织收缩功能减弱，子宫破裂可能性增大，瘢痕组织破裂易出血。

总之，通过对不同时期瘢痕组织行 HE染色及透射电镜超微结构的观察表明，剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂风险相对最小的时期。透射电镜是对组织超微结构的观察，由于标本取材面积的局限性及标本制作的难度较高，镜下观察的结果可以进一步验证 HE染色的观察所见。今后可以继续摸索标本制作的条件，更好地从超微结构的角度为临床瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择提供组织学基础。（本文图见封三）

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