胸腰椎内固定术后感染的临床诊疗分析

李 昭，杨连根，王 琳，姚 毅，康 静

（冀中能源峰峰集团总医院骨二科，河北 邯郸 056000）

胸腰椎内固定术后感染的临床诊疗分析

李 昭，杨连根，王 琳，姚 毅，康 静

（冀中能源峰峰集团总医院骨二科，河北 邯郸 056000）

脊柱损伤；内固定器；感染

随着胸腰椎内固定技术与各种材料的快速发展与广泛应用，胸腰椎内固定术后感染的发生率也在逐渐增高。由于胸腰椎内固定术后感染的发生部位较深，治疗不便，是骨科治疗的难点。为提高胸腰椎内固定术后切口感染的治愈率，探讨胸腰椎内固定术后切口感染的临床疗效，本研究对我院2009年3月—2012年 10月收治的 10例胸腰椎内固定术后切口感染患者的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者 10例，男性 6例，女性 4例，年龄43～66岁，平均52岁；术后感染的手术疾病为胸腰椎骨折6例，腰间盘突出症1例，腰椎滑脱症3例；感染发生时间为术后2周内为8例，术后4个月1例，术后6个月1例；感染菌种为金黄色葡萄球菌5例，大肠埃希菌4例，绿脓杆菌1例。

1.2 临床表现：8例急性感染患者于术后 1周左右出现严重的腰背疼痛及明显的腰背肌压痛，椎旁肌肉紧张、痉挛，白细胞计数升高，高温持续不退，红细胞沉降率加快，C反应蛋白升高，切口红肿，愈合不良，并伴有脓性分泌物渗出，X线检查未见明显异常。2例慢性感染为腰间盘突出症及腰椎滑脱症患者，切口正常拆线，愈合良好。腰部酸困不适，腰间盘突出症状缓解后又出现加重趋势，低热，红细胞沉降率加快，C反应蛋白升高，X线显示椎弓根钉松动，CT显示椎体软骨下骨溶解性缺损，硬膜外及椎旁出现包块影。

1.3 治疗：所有患者经查体、实验室检查及影像学检查明确诊断后，根据药敏实验选取敏感抗生素。2例慢性感染患者均行病灶清除、内固定取出、置管冲洗术治疗：8例急性感染患者均行病灶清除、置管冲洗术治疗，内固定暂不取出，其中2例感染依然无法控制，再次手术清创，取出内固定，置管冲洗。

1.3.1 病灶清除：术中彻底清除脓性分泌物、炎性肉芽组织、瘢痕组织等相关病灶，用大量稀释碘伏、3%双氧水及生理盐水冲洗，必要时可用脉冲冲洗枪。

1.3.2 内固定处理：对于不取出内固定的患者，伤口冲洗干净后，拆除钉棒固定螺丝帽、连接杆、调节杆，大量生理盐水反复冲洗，冲洗干净后再高温高压消毒。未能取除的椎弓根螺钉、椎间融合器用大量生理盐水反复冲洗、擦拭干净后，再用 3%双氧水、稀释碘伏、盐水冲洗切口后再重新安装，恢复原钉棒系统固定效果。对于内固定松动及感染严重，不取出内固定感染无法控制的患者，则取出内固定，清除内固定以及周围覆盖的炎性组织，尤其注意钉道的清洗。

1.3.3 置管冲洗：根据临床经验引流管容易堵塞的现象，我们选取置入一路冲洗管，两路引流管。术后3d用6 000mL 0.9%氯化钠溶液加庆大霉素持续局部冲洗、引流，3d后减为3 000mL，待引流液清亮、细菌培养阴性后拔除冲洗管，1～2d后再拔除引流管，置管冲洗时间2～3周。

2 结 果

10例患者均得到随访，随访时间16～28个月，平均20.4个月。10例患者均无感染复发。其中 6例症状和体征完全消失，术后脊柱影像学检查显示无骨质破坏，无腰腿疼；2例出现轻微腰腿痛，休息后可缓解，腰部活动略受限；1例术后脊柱影像学检查显示骨质破坏，并出现下肢麻木等神经症状；1例术前为截瘫，术后截瘫症状无改善，并且椎体骨质出现破坏。

3 讨 论

3.1 内固定术后感染的影响因素：脊柱术后感染率从椎间盘切除和椎板切除术后的3%到脊柱内固定术后的12%。脊柱内固定术后之所以感染率高，理论上是因为手术暴露及操作时间长、失血多及死腔增大。增加脊柱术后感染的因素包括年龄超过 60岁、曾经存在手术感染、糖尿病血糖控制不佳、肥胖、酗酒和吸烟。一般来说，术后早期感染的原因多与医源性因素有关，包括术中无菌操作不规范，电刀使用过度，术后引流不畅，引流管留置时间过长，逆行感染等。另外，椎旁软组织条件相对较差，抗感染能力下降也是感染的原因之一［1］。同时当患者伴有其他部位多发骨折，损伤严重，身体抵抗力低下，术前准备不充分，未很好地纠正负平衡，术后未进行有效全身营养支持，这些都是增加术后感染的因素。

3.2 内固定术后感染的诊断：在2周内发生的早期感染，根据体征、实验室检查容易确诊。但对于2周后的感染，如果症状与体征不明显，常会造成诊断延迟。有学者［2］比较了使用或不使用脊柱内固定器械的脊柱患者的红细胞沉降率、C反应蛋白、白细胞计数和体温差异，发现患者在使用脊柱内固定后，红细胞沉降率和C反应蛋白要比不使用组显著升高，但在正常情况下，除非出现感染，这些指标在术后 3d左右即降至正常；术后感染患者这些指标会出现再次升高趋势；另外，感染患者X线可显示椎弓根钉松动，CT显示椎体软骨下骨溶解性缺损，硬膜外及椎旁出现包块影。

3.3 内固定术后感染的治疗

3.3.1 药物治疗：术后感染应用抗生素至关重要，一旦发现即可早期应用广谱抗生素，待药敏结果回报后再选用敏感抗生素，术后冲洗生理盐水中加入庆大霉素。根据患者情况随时行血液及冲洗液沉淀药敏培养，并依据药敏结果更换抗生素［3］。脊柱感染患者常出现体温升高，食欲下降，水电解质紊乱，蛋白质丢失，属于重度消耗体质。因此，对患者应给予高营养支持，鼓励其多进食高蛋白食物，增加机体抵抗力［4］，必要时可给予成分输血治疗。

3.3.2 手术治疗：对于急性感染患者，如果感染表浅未波及脊柱内固定，可行浅表清创和冲洗；如果感染波及脊柱内固定，一定要清除病灶，术中彻底清除脓性分泌物、炎性肉芽组织、瘢痕组织等相关病灶，并用3%双氧水、稀释碘伏及大量生理盐水冲洗伤口，术后灌注引流［5］。对于内固定是否取出，目前多数学者认为通过彻底清创、切口引流、抗生素的全身和局部联合应用，感染多能得到控制，可以不必取出内固定，这样的好处是可以使脊柱稳定性得以维持，避免再次手术，大大减轻了患者的经济负担［6］。只有当脊柱融合稳定或内固定丧失作用时，才取出内固定。但是，脊柱感染较深，内固定毕竟是异物存在，有时候感染很难得到控制，因此若不取出内固定，术后要密切监测病情变化，一旦发现感染无法控制时，要及时手术取出内固定。

3.4 内固定术后感染的预防措施：术前，尽可能在择期手术之前，确认并处理所有远离手术部位的感染。延迟存在远离手术部位感染的择期手术，直到感染解决为止。充分控制糖尿病患者的血清血糖水平。术前必须戒烟。术前30min预防性抗炎治疗，术后3～4h或失血1 500mL后同样剂量抗炎治疗。减少手术室内外人员流动。定时松弛对软组织的牵拉，定时冲洗，严格无菌操作。术后并发的尿路感染、肺炎等必须充分评估和处理，必须维持患者的营养平衡状态［7］。

［1］MIROVSKYY，FLOMAN Y，SMORGICK Y，etal.Management of deep wound infection after posterior lumber interbody fusion with cages［J］.J Spinal Disord Tech，2007，20（2）：127－131.

［2］卡内尔，贝蒂.坎贝尔骨科学［M］.11版.王岩，译.北京：人民军医出版社，2009：1764－1765.

［3］武湘云，黄印启，陈静.骨折内固定术后感染的细菌学调查分析［J］.河北医科大学学报，2009，30（4）：402－404.

［4］韩新明，徐培章，王旭明，等.脊柱内固定术后感染诊断和治疗的研究进展［J］.生物骨材料与临床研究，2010，7（3）：30－31，38.

［5］霍纪宝，关晓明，董玉昌.脊柱术后椎间隙感染的诊断与治疗［J］.河北医科大学学报，2008，29（5）：785－788.

［6］孟庆勇.脊柱内固定手术后感染的治疗分析［J］.中国实用医药，2011，6（21）：121.

［7］赵银必，周忠华，何劲，等.脊柱外科手术并发脑脊液漏的原因及其防治措施［J］.河北医科大学学报，2011，32（11）：1322－1324.

（本文编辑：刘斯静）

R826.44

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1007-3205（2014）10-1207-03

2013－06－24；

2013－07－19

李昭（1981－），男，河北永年人，冀中能源峰峰集团总医院主治医师，医学硕士，从事创伤骨科疾病诊治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.033