7例高龄患者全髋关节置换术后并发脑栓塞病因分析

2014-04-01霍丽丽张长青韩晓军张春啸邱国良常国庆

河北医科大学学报 2014年10期

关键词：脑栓塞衡水市颈动脉

霍丽丽，张长青，韩晓军，张春啸，邱国良，常国庆

（1.河北省衡水市第四人民医院关节骨科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市人口和计划生育委员会，河北衡水 053000）

7例高龄患者全髋关节置换术后并发脑栓塞病因分析

霍丽丽1，张长青1，韩晓军1，张春啸1，邱国良1，常国庆2*

（1.河北省衡水市第四人民医院关节骨科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市人口和计划生育委员会，河北衡水 053000）

关节成形术，置换，髋；颅内栓塞；老年人

随着老龄化社会的到来，老年髋部骨折的患者越来越多，人工髋关节置换术是治疗股骨颈骨折和髋关节病变的主要方法，但此手术创伤较大，术后并发症较多，而且老年患者多并发有内科疾病。河北省衡水市第四人民医院于 2013年 1—7月收治 83例65岁以上股骨颈骨折行人工股骨头和全髋关节置换患者，发生术后脑栓塞 7例，现将病因分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组 83例患者，均为股骨颈骨折（GardenⅣ型），男性31例，女性52例，年龄65～93岁，平均 71岁。合并高血压 30例，2型糖尿病 13例，既往患脑梗死12例（有不同程度后遗症），同时患有高血压及糖尿病2种疾病的 10例。30例行人工股骨头置换术（采取连续硬膜外麻醉），53例行人工全髋关节置换术（采用气管插管全身麻醉）。

7例术后脑栓塞患者均为在气管插管全身麻醉下行人工全髋关节置换术的病例，男性5例，女性2例，年龄69～78岁，平均73岁，既往均有高血压病史，4例有糖尿病史，1例曾行颈动脉超声检查提示双侧颈动脉斑块，2例3个月内有短暂性脑缺血发作病史。

1.2 结果：本组6例患者分别在术后24h～3d内出现嗜睡、四肢肌力下降；1例于术后 2d出现视物模糊、偏盲及运动性失语。7例患者均于出现症状后经脑CT检查诊断为脑栓塞，转至神经内科治疗。5例患者经治疗，症状好转出院，通过康复治疗均可扶助行器行走；1例患者在治疗后2d内半侧肢体肌力降至0级，康复治疗2个月生活仍不能自理；1例患者经治疗脑栓塞症状好转，出院2周后死亡。

2 讨论

本组7例脑栓塞患者均为全髋关节置换手术、全身麻醉，均有高血压病史，4例患糖尿病，1例患者曾行颈动脉超声检查提示颈动脉斑块，2例 3个月内有短暂性脑缺血发作病史。我们认为本组患者术后并发脑栓塞与以下因素有关。

2.1 与糖尿病有关：糖尿病是急性缺血性脑血管病的独立危险因素［1］，且不受性别、年龄的限制。本组病例中4例有糖尿病史，同时患有原发性高血压，糖尿病常常造成血糖、血脂代谢性障碍，由此引起血浆的黏稠度上升，血液流通不畅。高血糖会造成患者的血管管壁厚度增加进而导致动脉粥样硬化，患者动脉的管腔变得狭窄，弹性减弱，在外伤手术后脑血管血流灌注量减少，最终出现脑血栓。

2.2 与高血压有关：高血压也是脑栓塞的危险因素，高血压主要引起全身小动脉痉挛、狭窄甚至闭塞，持续性高血压导致血管内皮损伤，脂质沉积于内皮下，引起血管狭窄［2］，可导致大脑深部微小梗死灶的形成。因高血压是一种慢性疾病，临床症状表现不明显，本组患者入院时血压平均在 170／110mmhg，外伤手术后因出血出现血压降低，因为血压较低导致脑灌注量不足，加重脑栓塞并出现临床症状。

2.3 与动脉粥样硬化有关：动脉管壁病变是动脉血栓形成的主要基础，急性脑梗死的主要病因是动脉粥样硬化［3］。该组患者中 1例曾行颈动脉超声检查，双侧颈动脉斑块形成，粥样斑块导致动脉管腔狭窄，也可诱发血栓形成。术中假体打入时对患者振动较大，也可导致血栓或血管内斑块脱落，因动脉管腔狭窄，使栓子更易造成脑动脉堵塞。

2.4 与麻醉有关：人工全髋关节置换手术时间较长，而且多为老年患者，各系统功能低下，对手术、麻醉耐受能力下降，手术麻醉危险性增高，区域麻醉手术后血栓栓塞和手术后认知功能障碍发生率较全身麻醉低［4］。本组7例患者均在全麻下行人工全髋关节置换，气管插管全麻不论在插管或是拔管过程中对患者心率、血压的影响都较明显［5］，血压波动过大，动脉斑块也有可能脱落造成脑栓塞。

2.5 预防措施：针对以上因素，对于糖尿病患者我们请内科医师会诊，因人工关节置换患者多为高龄，受伤后不易长期卧床，以免出现其他并发症，因此，多停用起效慢、用药时间长的口服降糖药，采用正规胰岛素术前控制血糖，每日检测空腹血糖及三餐后2h血糖，术前术后控制空腹血糖在 10mmoL／L以下，降低血栓形成风险及术后感染风险。

对于高血压患者我们采取积极平稳的降压，防止降血压过低过快，术前血压控制在 140～150／80～95mmHg，降压药物尽量应用短效降压药，防止术中麻醉后血压降低升压困难。术前和麻醉医师沟通，无禁忌证的患者尽量采取连续硬膜外麻醉，预防麻醉范围过广引起的循环不稳定所致并发症发生［6］。对高危人群术前行颈动脉超声检查，发现动脉斑块向患者家属重点交代病情，搬运患者时加强颈部保护。除上述之因素外，术前根据病史、体格检查综合评价［7］。由于栓子的来源心源性最常见，尤其是慢性心房颤动、风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等是栓子的主要来源，而且老年人合并心血管疾病多，所以术前对心功能评估非常重要。对心脏功能不全的患者，应给予恰当的治疗，待症状消失后再行手术。对于心房颤动患者要长期口服抗凝药物。

随着社会进步，人民生活水平的提高，我国已步入老龄社会，老年髋部骨折的患者越来越多。为减轻疼痛，便于护理，减少并发症，提高生活质量，手术是治疗的首选方法。人工髋关节置换术能够对关节病变进行治疗，缓解关节疼痛，并使关节的功能得到改善。手术本身对患者造成的危险不是很大，但接受此类手术的患者多为老年人，机体各脏器功能减退，术前就有心、脑等重要器官疾患，术后并发症多。因此，应加强对老年患者术前疾病的控制，术前对高龄患者进行充分的评估，根据个体化原则灵活选取麻醉方法。术后密切观察，脑梗死临床表现复杂多样，且易与术后早期症状相混淆，常造成误诊或漏诊［8］。对脑栓塞出现精神躁狂者应与术后谵妄鉴别，及时检查，及早发现，尽早治疗，积极进行围手术期护理并指导患者的康复锻炼，使其安全度过手术期，提高髋关节置换术的成功率，有效地减少术后并发症的发生，提高患者对手术效果的满意度。

【参考文献】

［1］马建刚，张兵，崔玲，等.糖化血红蛋白水平与急性脑梗死病情及预后关系探讨［J］.河北医科大学学报，2013，34（8）：877－879.

［2］杨敏京.脑血管病合并高血压的处理［J］.中国医刊，2012，47（8）：4－5.

［3］贾建平.神经病学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2009：1211.

［4］陈传昺.80岁以上高龄患者的麻醉术前评估与麻醉选择［J］.山西中医学院学报，2012，13（2）：61－62.

［5］张爱荣，王若凡.老年人有脑血栓病史患者在股骨头置换术中应用喉罩麻醉体会［J］.中国医师杂志，2012，12（10）：1374－1376.

［6］田敬杰.低浓度单侧硬膜外麻醉应用于老年患者下肢手术的体会［J］.中外医学研究，2010，8（15）：176.

［7］蓝文正，郭巨灵.实用骨科手术学［M］.天津：天津科学技术出版社，1996：76.

［8］孙晓枫，许蕾，乔桂荣.开颅术后脑梗塞14例临床分析［J］.河北医科大学学报，1999，20（3）：177－178.

（本文编辑：刘斯静）

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1007-3205（2014）10-1209-03