慢性萎缩性胃炎内镜下诊断与病理诊断的符合性分析

胡静 刘润 张莉 张若青 韩占波

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophis gastritis，CAG)是以胃黏膜固有腺体萎缩和常伴有肠上皮化生为特征的慢性炎症，其发病原因与患者的年龄、是否存在幽门螺旋杆菌感染(H.pylori)、生活习惯及饮食因素，胆汁反流及家族遗传等多种因素相关，其中，H.pylori 感染是主要病因，H.pylori 感染后会导致胃黏膜活动性炎症，长期感染会造成胃黏膜萎缩、肠化和异型增生，最终引发癌变［1］。有报道说明CAG 每年的恶变率可达0.5%～1%［2，3］。1978 年，世界卫生组织将慢性萎缩性胃炎列为胃癌的癌前状态，CAG 是胃癌演变过程中的关键环节，在其基础上伴发的不完全型肠上皮化生和(或)中、重度异型增生是重要的癌前病变。随着目前医疗技术的不断发展进步，胃癌在早期发展阶段即早癌的诊断率不断提高，胃癌患者5 年生存率中早发现、早治疗至关重要。因此，对CAG 的及早发现、正确诊断、积极治疗和定期随访成为预防和早期发现胃癌的关键。目前，对CAG 临床诊断多采用先内镜初诊，后病理组织检查确诊的方式进行。内镜初诊的准确性直接关系到确诊的准确率和漏诊率。而目前CAG 的胃镜下初诊与病理诊断结果的符合率较低，这不但增加了病理诊断的工作量，还增加了漏诊几率。为了帮助消化科内镜医师更好地认识胃镜下CAG 的表现特点，提高胃镜下CAG 的准确诊断率、降低漏诊风险，对内镜下诊断为CAG 倾向的338 例患者内镜下诊断与病理诊断及H.pylori 的感染进行了综合对比与分析研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院内镜中心2011 年6 月至2012 年6 月因出现上腹部疼痛、腹胀、嗳气等消化不良症状而接受胃镜检查，并在内镜下诊断为CAG 倾向的338 例患者，其中男157 例，女181 例;年龄30 ～77岁，平均年龄58.4 岁;病程4 ～15 年。以上患者均排除了消化性溃疡、胃十二指肠肿瘤、肝硬化食管胃底静脉曲张、胃癌、胃淋巴瘤、心肝肾功能衰竭及胃大部切除术后的患者。

1.2 方法

1.2.1 胃镜检查:所有病例均采用Olympus-GIF260型胃镜诊断，由同一位专业内镜医师进行内镜检查并记录，并经两位医师共同判定结果。CAG 内镜下表现:①黏膜变薄，红白相间，以白为主;②黏膜粗糙不平，颗粒样增生，可透见黏膜下血管网;③黏膜粗糙不平，可见颗粒样增生，伴有糜烂。

1.2.2 病理组织学检查:每例患者均于病变处取2 ～3块标本送病理活检。使用10%甲醛固定活检胃黏膜，常规石蜡包埋切片，经HE 染色后由专职病理医师进行病理诊断。诊断标准按新悉尼系统及我国2000 年5 月全国慢性胃炎研讨会共识意见诊断［4，5］。

1.2.3 H.pylori 感染检测:采用活检取材快速尿素酶实验，阳性则判断为H.pylori 感染。

1.3 统计学分析应用SPSS 13.0 统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃镜及病理诊断符合率338 例内镜诊断为慢性萎缩性胃炎倾向的患者中，病理诊断确诊199 例，均位于胃窦部，胃镜检查与病理检查符合率为58.88%。病理诊断病例中伴肠上皮化生133 例(占39.35%)，伴轻度异形增生43 例(占12.72%)，中重度异形增生2 例(0.59%)。

2.2 慢性萎缩性胃炎H.pylori 感染情况内镜诊断为慢性萎缩性胃炎倾向的患者中H.pylori 阳性163 例(48.22%)，病理确诊为慢性萎缩性胃炎的患者中H.pylori 阳性127 例(63.82%)，其中镜下C 表现确诊患者中H.pylori 阳性36 例(73.47%)。说明H.pylori 阳性与胃黏膜萎缩有密切关系。

2.3 胃镜下表现与病理组织学检查结果的关系胃镜下表现为黏膜变薄，红白相间，以白为主的137 例中，病理表现浅表者的有60 例(43.80%)，萎缩者的77 例(56.20%)，其中结肠型肠上皮化生47 例(34.31%)，异性增生8 例(5.84%)。胃镜下表现为黏膜粗糙不平、颗粒样增生、可透见黏膜下血管网的152 例中，病理表现浅表者59 例(38.82%)，萎缩者93 例(61.18%)，其中结肠型肠上皮化生62 例(40.79%)，异性增生24 例(15.79%)。胃镜下表现为黏膜粗糙不平、可见颗粒样增生、伴有糜烂的49 例中，病理表现浅表者17 例(40.82%)，萎缩者32 例(65.30%)，其中，结肠型肠上皮化生23 例(56.94%)，异性增生11 例(22.45%)。

3 讨论

目前，Correa 提出的胃癌病变多阶段模式已被广泛认可，即正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生、不典型增生-胃癌，因此，慢性萎缩性胃炎的及早准确诊断受到广泛关注。从对比分析结果看，虽然随着内镜器械的不断发展进步，内镜观察更加清晰明了，对消化道疾病内镜下诊断率不断提高，但单纯依靠内镜对慢性萎缩性胃炎进行诊断的准确性不高，仍主要依靠病理检查确认，即有胃固有腺体的减少。另外，近年来已有充分的证据表明，从萎缩性胃炎到癌变的演变过程中，H.pylori 是CAG 的重要原因，本组确诊为CAG 的H.pylori 阳性率为63.82%，伴有糜烂的病例H.pylori 感染率高达73.47%。H.pylori 与胃黏膜活动性炎密切相关，长期H.pylori 感染所致的炎症免疫反应可使部分患者发生胃黏膜萎缩和肠化，且根除H.pylori 可使活动性炎消失，慢性炎症程度减轻。因此，应将H.pylori 感染作为慢性萎缩性胃炎镜下诊断的一个重要参考依据。据此，我们认为内镜初诊与组织病理诊断相结合是发现和确诊的最佳方法。这就要求内镜医师不但要有规范、熟练的操作技能，更要能准确掌握镜下慢性萎缩性胃炎的表现特征，做到既不漏检，错过最佳治疗时间，也不能括大活检范围，给非CAG 患者增加痛苦。因此，探讨CAG 胃镜下表现与病理组织学变化的相关性，对提高消化医师对CAG 正确认识，提高诊断准确率具有重大意义［6－8］。

本研究结果表明，内镜直视下诊断与病理诊断的符合率为58.88%，还存在41.12%的误差，且确诊病例中，中、重度萎缩占65%，66.83%伴有结肠型肠上皮化生。我们认为影响胃镜下诊断与病理诊断的符合率不高，造成遗漏的因素:(1)由于胃镜医师的视觉限制，在对胃镜下黏膜变化的主观判断不同;(2)胃镜过程中胃腔充气较多导致胃腔过度扩张，出现膜变薄、血管显露等萎缩表现;(3)病理活检部位、数量、深度的不同;(4)钳取的胃黏膜组织过于表浅或太小、太少，或未取到萎缩病灶。从胃镜诊断与病理诊断相符的病例看，胃镜下诊断的CAG 确诊病例以中、重度萎缩为主，其胃镜下表现主要呈现黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜下血管网显露，黏膜呈颗粒样或结节状。有上述镜下表现者应果断采活检进行病理检验。另外，镜下表现伴有黏膜糜烂的49 例中，32 例病理确诊为CAG，符合率最高达65%，说明CAG 常与糜烂并存，所以镜下看到糜烂时，应注意观察周边并多点活检。镜下三种表现符合其一的，应参考H.pylori检验结果，确定是否进行病理检验。

综上所述，通过强化内镜医师熟悉掌握CAG 的类型、病变部位内镜下各种表现;规范内镜操作，进行粘膜活检时宜在病变部位多点采集，并尽可能深及粘膜肌层;规范病理检查和诊断标准;参考H.pylori 检验结果等措施可极大提高萎缩性胃炎的检出率。另外，由于CAG 的病理改变是胃黏膜的固有腺体的减少、消失或被幽门腺及肠化腺体代替，作为其开口的小凹发生相应的改变。随着放大内镜技术的发展，医师可通过放大内镜观察胃小凹形态改变，提高病理活检对萎缩性胃炎的确诊率［9－13］。当然，目前条件下，临床上还要以组织病理学诊断作为确诊依据。今后，随着内镜器械及技术的不断发展，我们应不断提高镜下CAG 表现特征的研究，进一步加深H.pylori、内镜检验和病理检验关联性的认识，并着力加强对内镜手段诊断CAG的方法和途径，不断提高内镜下对CAG 的检出率和准确度，从而降低癌变发生率。

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