双蒂腓肠肌皮瓣在修复跟腱和皮肤缺损中的临床研究

杨代

采用双蒂腓肠肌皮瓣推进移位对小腿远侧的皮肤和跟健缺损治疗已有临床报道［1－4］，但腓肠肌皮瓣可以能修复的范围和影响修复范围因素仍尚缺乏详细描述。在跟腱和皮肤损伤的手术治疗方式中，采用双蒂腓肠肌皮瓣治疗不仅可以修复皮肤的缺损，还可以通过采用跟腱相同组织来重建跟腱功能，为一种较好的跟腱和皮肤缺损修复的手术方法。本文选取小腿跟腱和皮肤缺损患者共46 例，探讨双蒂腓肠肌皮瓣在修复跟腱和皮肤缺损中的临床应用，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009 年1 月至2013 年1 月我院收治的小腿跟腱和皮肤缺损患者46 例，其中男28例，女18 例;年龄6 ～42 岁，平均年龄(32.8±2.9)岁。创伤面积平均5.9 cm×7.6 cm，平均跟腱损伤长度6.0 cm。其中被摩托车或自行车夹伤22 例，砸伤16例，车祸损伤8 例。患者随机分为试验组和对照组，每组23 例。2 组患者在年龄、性别、创伤面积、跟腱损伤长度、受伤原因等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法试验组患者采用双蒂腓肠肌皮瓣修复，成功硬膜外麻醉后，常规地对新鲜创面行清创处理。皮瓣设计:皮瓣上端于胭窝的下侧，下部至跟腱近处创面的边缘，两端至腓骨的外缘和胫骨的内缘。切取和修复皮瓣:于皮瓣上段作一切口，显露腓肠肌外侧头，在两头间寻找比目鱼肌和腓肠肌间隙，钝性地将两块肌肉分开，在手指指引下从近至远作皮瓣外端、远端和内端切口。将皮瓣掀起，把腓肠肌外端肌腱性部分作“Z”字延长，将腓肠肌外端头和内端头的神经束、血管至胫神经和腘动静脉处游离，已经游离的皮瓣则作VY 推进到远端，推进腓肠肌腱部分后修复跟腱缺损，皮肤部分覆盖创面。而对照组患者则采用传统的手术方法治疗，包括吻合血管组织移植、局部皮瓣转移等［5，6］。

1.3 评价标准观察和2 组患者手术时间、术后感染、跟腱及皮肤伤口的一期愈合、手术后6 ～18 个月的膝髁关节正常活动情况出院后再次发生跟腱断裂和需二次手术情况。患者的手术时间和手术后感染率越低、一期愈合率和膝髁关节正常活动率越高，则说明临床疗效越好。

1.4 统计学分析应用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用确切概率检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术时间和术后感染情况比较试验组患者手术时间少于对照组，但差异无统计学意义(P ＞0.05);而2 组患者的术后感染情况比较，试验组患者术后感染率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2 组患者手术时间和术后感染情况比较 n=23

2.2 2 组伤口一期愈合和术后远期膝髁关节正常活动情况比较2 组患者的跟腱和伤口一期愈合率、术后远期膝髁关节正常活动率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，试验组患者的跟腱和伤口一期愈合率和术后远期膝髁关节正常活动率均达，均明显高于对照组患者(P ＜0.05)。见表2。

表2 2 组患者伤口一期愈合和术后远期膝髁关节正常活动情况比较 n=23，例(%)

2.3 2 组出院后再次发生跟腱断裂和需二次手术情况比较2 组患者的出院后再次发生跟腱断裂率和需二次手术率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05);试验组患者的再次发生跟腱断裂率和需二次手术率均明显低于对照组(P ＜0.05)。见表3。

表3 2 组患者出院后再次发生跟腱断裂和需二次手术情况比较n=23，例(%)

3 讨论

跟部软组织缺损修复的手术方式众多，包括吻合血管组织移植、局部皮瓣转移等［7－9］。其中吻合血管组织移植手术方法较复杂，其手术风险性一般较高，且患者的创伤亦较大，该术法的主要优点为可以同时修复跟腱创面和缺损，其解剖位置较为固定，在手术过程中操作较简单、方便，供应血液的血管较为丰富，还有神经的支配功能，移植手术后患者的血运和肌力均不受影响，可以对跟腱缺损和皮肤缺损进行一次性修复，从而减少了二次手术，其最大优势为患者术后效果佳、功能恢复好;而局部皮瓣转移手术方法需二次手术，其给病人带来两次手术痛苦，且患者手术后的肌腱强度比较小，移植后肌腱需替代爬行再生，同时患者在手术后的抗感染能力亦较差，伤口愈合慢，出现再次断裂的几率也比较高。

有关双蒂腓肠肌皮瓣V-Y 下移推进手术方式的临床报道很多［10，11］，在行皮瓣切取手术过程中一定需注意下列几个方面［12－15］:(1)于显微镜下将近端神经蒂和血管解剖，充分游离出神经和血管蒂部，做好皮瓣推进的基础;(2)设计肌皮瓣时一定需注意远侧宽度要超过创面，这样方可利于无张力行缝合;(3)在手术过程中游离肌皮瓣后，要先固定近端，在不影响血液供应情况下，最大限度地把腓肠肌新起点往远侧固定，这样才可以调节肌肉张力的同时保护到血管;(4)使用会师法切取皮瓣，这样可以缩短切取的时间，且安全性亦比较高;(5)手术后在屈膝和跖屈位以石膏固定，这样利于恢复功能。

本研究结果显示，2 组患者的术后感染情况比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，说明试验组患者术后感染率明显低于对照组患者(4.35% VS 21.74%);2 组患者的跟腱和伤口一期愈合率、术后远期膝髁关节正常活动率比较差异均存在统计学意义(P ＜0.05)，试验组患者的跟腱和伤口一期愈合率和术后远期膝髁关节正常活动率均达100%均明显高于对照组患者(P ＜0.05);2 组患者的出院后再次发生跟腱断裂率和需二次手术率比较差异均存在统计学意义(P ＜0.05)，试验组患者的再次发生跟腱断裂率和需二次手术率均明显低于对照组(P ＜0.05)。

综上所述，采用双蒂腓肠肌皮瓣修复跟腱及皮肤缺损的临床效果佳、安全性高、简单易行，且不需二次手术，值得临床推广。

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