女性肛提肌损伤的影像学研究进展

徐 莲 综述，应 涛 审校

(上海交通大学附属第六人民医院超声医学科，上海市超声医学研究所，上海 200233)

女性肛提肌损伤的影像学研究进展

徐 莲 综述，应 涛 审校

(上海交通大学附属第六人民医院超声医学科，上海市超声医学研究所，上海 200233)

肛提肌是盆底的主要肌肉，盆底功能障碍性疾病与肛提肌的损伤密切相关，而肛提肌的损伤主要与女性妊娠及分娩相关。影像学检查对于肛提肌损伤的诊断有十分重要的作用，因此本文就女性肛提肌损伤的产科因素及影像学研究进展做一综述。

肛提肌；损伤；女性；影像学

盆底肌肉、筋膜、韧带共同构成女性盆底的支持系统，其结构和功能的正常对于维持盆底器官的正常解剖位置和功能有十分重要的作用。肛提肌是盆底的主要肌肉，研究发现肛提肌损伤的女性更容易发生盆底器官脱垂[1]，而肛提肌的损伤主要与女性妊娠及分娩相关。影像学检查方法对于肛提肌损伤的诊断有十分重要的作用，因此本文就女性肛提肌损伤的产科因素及影像学研究进展做一综述。

1 肛提肌的解剖及功能

女性骨盆底由多层肌肉和筋膜构成，由内向外共有三层。肛提肌位于盆底的最内层，是盆底组织中最坚韧的一层。盆底肌肉、筋膜、韧带共同构成复杂的盆底支持系统，彼此互相作用互相支持，维持盆底器官于正常的解剖位置，同时保证了盆底器官的正常功能状态。其中，肛提肌的作用十分重要。肛提肌是成对的宽厚扁肌群，左右两侧肌组织相互对称，向下向内聚集成漏斗状。每侧肛提肌又可分为耻骨直肠肌、耻尾肌和髂尾肌三个部分。肛提肌作为一个整体发挥作用，主要是承托盆底器官，并对肛管、阴道有括约作用。肛提肌各个组成部分发挥着不同的作用：耻骨直肠肌起控制排便的作用；髂尾肌主要起支撑内脏器官的作用；耻尾肌兼有控制排便、排尿及支撑内脏器官重量的作用，其中耻骨阴道肌和耻骨会阴肌主要对控制排尿及分娩有一定作用，而耻骨肛门肌主要起控制排便的作用。

2 肛提肌损伤的产科因素

除了医源性和外伤所致的肛提肌损伤，肛提肌的损伤主要与产科因素有关。目前产科学的发展有效地降低了产妇和新生儿围产期的病死率和一些严重的并发症。在女性长达十个月的孕期、阴道分娩及产褥期这个连续的长期过程中，盆底支持组织发生了一系列改变以维持其结构和功能的完整性，但一些隐匿性损伤仍然会发生。妊娠初期，盆底的改变处于代偿状态，机体可无自觉症状。到了妊娠晚期，随着孕周增加，子宫不断增大增重，盆底组织所受的压力也越来越大，盆底的结构发生着一系列变化[2]，若这些变化超出机体自身修复能力，就会出现盆底功能障碍。在女性分娩过程中，胎头的着冠及胎儿的娩出将会造成肛提肌的机械性压迫和极度扩张，过大过快的张力将会直接导致肛提肌的肌源性损伤。Dietz等[3]研究发现年轻未育女性做Valsalva动作时盆膈裂孔的面积在6～36 cm2，而胎儿头部最小径线平面的平均面积为70～100 cm2，因此可以想象阴道分娩时肛提肌需要多大程度的伸展和变形。同时在阴道分娩过程中对盆底组织的过度牵拉扩张可导致去神经损伤，从而会使盆底肌出现去神经支配[4]，去神经损伤可导致盆底肌肉萎缩变薄，间接引起盆底肌功能的下降。South等[5]利用肌电图发现阴道分娩后女性盆底肌肉组织部分出现去神经支配现象。产后的盆底处于自我修复的过程，如盆底血管神经再分布，结缔组织再生，肌细胞营养代谢恢复，随之盆底的结果和功能也恢复。若产后盆底的组织未得到及时恢复或者未恢复到正常水平，同样会增加盆底功能障碍性疾病的发生率。研究[6-7]发现经产妇肛提肌明显被纤维组织所代替，严重者盆底肌呈广泛纤维化。盆底功能障碍的患者盆底肌的形态学改变既有神经源性的，也有肌源性的，二者互为因果，加重了盆底功能障碍的发生[8]。

肛提肌损伤的一个重要危险因素为产钳助产，在产钳助产过程中，盆底组织受到的机械性压迫及扩张程度大于自然阴道分娩，对盆底的损伤更大，因此发生肛提肌损伤的概率也大[9]。此外，肛提肌损伤还和第二产程时间长、胎儿头围、产妇第一次分娩的年龄相关。总之，妊娠、分娩对女性盆底造成不容忽视的影响，除了功能的影响，比如发生产后尿失禁[10]、盆底器官脱垂、盆底肌力下降[11]，还会对盆底结构造成损伤，主要是肛提肌的损伤。

3 肛提肌损伤的影像学研究

当分娩导致了严重的会阴及阴道撕裂伤时，不易忽略肛提肌损伤的检查。而分娩时未导致会阴或者阴道的撕裂伤，这些女性多无明显的临床症状，则难以发现盆底内层肌肉的损伤，临床上易忽略，因此需要进行盆底的影像学检查。影像学检查可以对女性肛提肌的损伤进行观察和评估，目前肛提肌损伤的影像学检查方法主要包括核磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)和超声成像。

MRI对盆底软组织有很好的分辨率，在盆底的研究起步早，可以清晰地显示盆底肌肉及肛提肌的各个组成部分以及其与盆底的三维解剖关系。Delancey等[1]发现盆底器官脱垂的患者肛提肌损伤的发生率高于无脱垂女性(55%vs 16%)，且肛提肌损伤者的盆底肌肌力小于无损伤者。肛提肌耻骨联合间隙(Levator-symphysis gap，LSG)用来评估肛提肌的功能，LSG是指耻骨联合中点至左右两侧耻骨直肠肌的最近距离，一定程度上反映了肛提肌损伤后的位置变化。研究[12]发现盆底器官脱垂程度越高，LSG就越大。庄蓉蓉等[13]的研究报道39%的盆底器官脱垂女性发生肛提肌损伤，同时提出LSG＞28.7 mm(灵敏度84%，特异度69%)可以用来辅助诊断肛提肌损伤。Delancey在对阴道分娩初产妇的MRI研究中发现约有20%的初产妇发生耻骨直肠肌和髂尾肌的损伤，而未育女性均未发现肛提肌损伤[14]。Kearney等[15]报道约18%的阴道分娩初产妇发生肛提肌损伤。王毅等[16]研究也发现国内阴道分娩初产妇有27%发生肛提肌损伤，耻骨直肠肌的损伤表现为单侧或双侧部分缺损，髂尾肌损伤表现为肌肉明显萎缩，而未育未产女性肛提肌均无损伤表现。

超声对盆底软组织同样具有较高的分辨率，能够清晰显示软组织的形态，具有无检查禁忌证、操作简便、价格低廉、重复性检查等优点，目前在女性盆底的研究越来越多。最初，盆底超声集中在二维图像上观察膀胱和膀胱颈即尿失禁方面的检查。随着三维超声技术的不断发展，对盆底器官脱垂、压力线尿失禁、产后女性的三维盆底超声研究越来越多。而且三维实时超声即四维超声成像时间短，可以迅速地获取收缩期和张力期的声像图，可以实时地监测正确的盆底肌收缩动作，能动态地观察盆底肌肉的功能状态，以便更容易地观察肛提肌的收缩功能、肌肉和筋膜的缺损，且可采集多次图像，这是超声优于MRI的功能。同时提供的图像后处理模式断层超声显像技术(Tomographic ultrasound imaging，TUI)是基于三维数据得到的某一方向上的一系列图像，获得类断层扫描的效果，拥有了类似MRI的横切面成像优势，能够将选定的区域依照层距和层数调节为多个层面，从而能够得到盆膈裂孔的多个层面成像，可以观察每个层面耻骨直肠肌在耻骨支的附着情况，多层面多方位观察，对于诊断耻骨直肠肌损伤有十分重要的作用。Shobeiri等[17]对新鲜尸体标本及健康成年未孕女性进行三维超声检测，并通过对新鲜标本进行解剖，验证了三维超声观察盆底肌的准确性。超声观察到的肛提肌损伤主要是耻骨直肠肌撕脱，即耻骨直肠肌从耻骨内侧面离断，声像图表现为耻骨直肠肌在耻骨支的附着处连续性中断，出现异常回声的插入，可以为单侧撕脱，也可以为双侧撕脱。超声在二维状态也能实时地观察耻骨直肠肌的形态、结构、功能[18]，Dietz等[19]报道过二维超声即能发现肛提肌的缺损。国内学者观察到盆底器官脱垂女性30%～42%存在耻骨直肠肌撕脱[20-22]。2007年Dietz[23]报道用TUI观察盆底器官脱垂女性肛提肌的缺损并进行定量分析，结果显示肛提肌损伤的深度和宽度与脱垂症状有关。Dietz等[24]认为盆底肌收缩状态更好地观察肌肉附着处的情况，在盆底肌收缩期利用TUI观察盆膈裂孔平面及其上方的两个层面可以更好地诊断肛提肌损伤[25]。2008年Dietz等[26]提出将肛提肌尿道间隙(Levator-urethra gap，LUG)作为诊断肛提肌撕脱的指标，研究结果推荐将LUG＞25 mm(灵敏度63%，特异度94%)作为诊断耻骨直肠肌撕脱的分界标准[26]。Dietz等[27]首次报道了利用盆底三维超声观察一例阴道分娩发生会阴撕裂的初产妇在产后即刻有耻骨直肠肌撕脱的影像学表现。国外报道15%～33%的阴道分娩初产妇会发生肛提肌损伤[28-29]，产钳助产者肛提肌损伤的发生率为63.15%[9]，远远大于自然阴道分娩者。虽然研究发现了肛提肌损伤和产钳助产密切相关，但是至于这种损伤是产钳本身造成的还是产程延长造成的还需要进一步研究。

4 展望

国内外的影像学研究报道均反映了部分产后女性存在肛提肌的损伤。超声是一种安全无创、便捷、有效的检查方法，可以对孕期妇女进行孕期以及产后盆底检查，这是优于MRI的地方。影像学检查可以及时地发现女性肛提肌的异常情况，临床医师及孕妇可以在孕期开始关注盆底健康，在分娩期实施更加有效的盆底保护措施，并在产后进行及时的盆底肌功能锻炼及相关的治疗，以预防今后发生盆底功能障碍性疾病。

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Progress in imaging research of levator avulsion in females.

XU Lian,YING Tao.
Department of Ultrasound in Medicine,the Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai Institute of Ultrasound in Medicine,Shanghai 200233,CHINA

The main part of pelvic floor muscle is levator ani muscle.Pelvic floor dysfunction has a close relationship with levator avulsion.There is a close relationship between levator avulsion and female pregnancy and delivery.It is very important to diagnose levator avulsion using imaging method.This article reviews the obstetrical factors of levator avulsion and the progress in the imaging research of levator avulsion.

Levator ani muscle;Avulsion;Female;Imaging

R685

A

1003—6350（2014）02—0233—03

2013-07-21)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0087

上海市自然科学基金(编号：13ZR1431300)

应 涛。E-mail：yingtaomail@yeah.net