口腔颌面部全麻手术患者安置胃管时机的探讨

李静言，付光新，胡运桃，陈 群

(1.泸州医学院附属口腔医院口腔颌面外科，四川 泸州 646000；

2.泸州医学院附属医院手术室，四川 泸州 646000)

口腔颌面部全麻手术患者安置胃管时机的探讨

李静言1，付光新1，胡运桃2，陈 群1

(1.泸州医学院附属口腔医院口腔颌面外科，四川 泸州 646000；

2.泸州医学院附属医院手术室，四川 泸州 646000)

目的 探讨口腔颌面部插管全麻手术需鼻饲流质的患者安置胃管的最佳时机。方法 随机选取2011年9月至2012年6月我科口腔颌面部手术后需安置胃管的患者60例作为对照组，2012年7月至2013年4月我科口腔颌面部手术后需安置胃管的患者60例作为观察组。观察组于手术结束后、麻醉拔管前在麻醉师的协助下利用可视喉镜安放胃管，对照组于术后第一天患者清醒状态下在病房安置胃管。比较两组患者安置胃管的一次性成功率，安置胃管失败例数，安置胃管前和安置胃管时心率、血压变化，拒绝安置胃管的例数，术后患者对安置胃管时机的选择。结果 观察组一次性插管成功率明显高于对照组(P＜0.01)；观察组安置胃管失败人数明显低于对照组(P＜0.01)；与基础值比较，观察组在安置胃管时血压、心率无明显变化，而对照组明显增高(P＜0.001)；对照组拒绝安置胃管的人数明显高于观察组；留管期间调查，患者要求手术结束后、麻醉拔管前安置胃管率为100%。结论 口腔颌面部插管全麻手术需鼻饲流质的患者安置胃管的最佳时机是手术结束后、麻醉拔管前。

全麻；口腔颌面部；胃管；时机

口腔外科手术后患者因口腔组织肿胀疼痛、口腔运动受限、口内皮瓣、切口需要保护等原因限制患者经口摄入营养，必须留置胃管进行营养支持。口腔颌面部因位置的特殊性，手术大多采用插管全麻，一般术前不留置胃管，以免影响全麻插管及手术中操作不便，消毒不彻底。传统时间在术后第l天安置胃管鼻饲营养流质，而术后第l天，因术后咽喉部严重充血、水肿及患者的恐惧常常造成插胃管困难、插管失败和拒绝安置胃管。为减轻患者痛苦不适，提高插管成功率，尽早给予肠内营养，本文对口腔颌面部插管全麻手术需鼻饲流质的患者对安置胃管最佳时机的选择进行了研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年9月至2012年6月我科口腔颌面部手术后需安置胃管的患者60例作为对照组，其中男性36例，女性24例，年龄18～79岁，平均(47.6±4.8)岁。2012年7月至2013年4月我科口腔颌面部手术后需安置胃管的患者60例作为观察组，其中男性39例，女性21例，年龄20～81岁，平均(49.2±5.4)岁。两组患者在年龄、性别、病情等方面的差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均使用16#的一次性硅胶胃管，管壁每5 cm有标示。观察组患者于手术完成后麻醉拔管前及患者未苏醒前记录血压、心率，以此为基础值经鼻插胃管。置管前液态石蜡油润滑胃管，患者头正中位后仰，麻醉师左手持可视喉镜挑起舌根部暴露食道入口，护士即经患者一侧鼻孔插入胃管，缓慢通过鼻腔插入约20 cm至鼻后孔后暂停插入，麻醉师窥见胃管前端后，右手持气管插管钳经口腔夹住胃管前端，将胃管经食道入口送入食道后退出气管插管钳，再由护士继续插入所需长度，回抽有胃液后妥善固定。本组操作患者未行气管导管气囊放气[1]。对照组患者于手术后第一天由病房护士常规由鼻腔安置胃管,在给患者做解释前用心电监测仪记录血压、心率，以此为基础值，置管前液态石蜡油润滑胃管，置管时嘱患者行吞咽动作配合，遇患者有呕吐、呛咳时暂停止片刻，嘱患者深呼吸后继续插入所需长度，回抽有胃液后固定。分别记录两组患者安置胃管时的血压和心率及一次性成功例数、安置胃管失败例数，记录经解释及充分沟通交流后仍不愿安置胃管的例数。留管期间采用问卷调查表调查患者对安置胃管时机的选择。

1.3 观察指标 (1)一次性插胃管成功：一次插入胃管回抽有胃液，无重复；(2)安置胃管失败：重复安置胃管三次不成功（插管阻力大无法插入、误插入气管、胃管盘曲在口腔内）；(3)插管前后心率、血压值；(4)拒绝安置胃管的人数；(5)留管期间调查患者对安置胃管时机选择。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件包进行数据分析，两种不同插管方式插管前后的收缩压、舒张压和心率比较采用两样本比较的t检验，两组患者插管一次性成功率及安置胃管失败、拒绝安置胃例数比较采用χ2检验。

2 结果

两组患者置管前的血压、心率差异无统计学意义，安置胃管时对照组患者血压、心率都明显升高，观察组患者无明显变化，两组间差异有统计学意义，见表1。观察组患者插胃管的成功率明显高于对照组，观察组安置胃管失败例数明显低于对照组，对照组拒绝安置胃管的例数明显高于观察组，见表2。留管期间调查，患者选择全麻手术后拔出气管插管前安置胃管率为100%。

表1 两组患者插管前后收缩压、舒张压和心率比较(±s)

表1 两组患者插管前后收缩压、舒张压和心率比较(±s)

表2 两组患者插管一次性成功率及安置胃管失败、拒绝安置胃例数比较(例)

3 讨论

围手术期患者的早期肠内营养在临床上逐渐受到重视，肠内营养可视为一种手段去处理严重的代谢紊乱，预防应激性溃疡、感染及肠衰竭[2]。胃肠内营养又有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性[3]。口腔颌面部位于消化道和呼吸道始端，存在大量致病菌，术后易发生医源性感染，尽早提供肠内营养可增强患者的抵抗力，促进颌面部切口的愈合，避免不良并发症的发生。而口腔外科手术后患者因口腔组织肿胀疼痛、吞咽困难、口腔运动受限、口内皮瓣、切口保护等原因需留置胃管进行营养支持。口腔颌面部又因位置特殊性，手术大多采用插管全麻，手术前安胃管容易引起麻醉插管及手术中操作不便，消毒不彻底，故不在术前安胃管。传统时间在术后第l天安置胃管鼻饲营养流质，而术后第1天，患者处于清醒状态，大多数患者口底肿胀明显，伤口疼痛，气管插管后咽部充血肿胀疼痛，吞咽困难，在很大程度上加大了插胃管的难度，导致插管失败，加大了患者的痛苦。少数患者由于情绪紧张，拒绝配合，拒绝安置胃管。本研究中对照组安置胃管失败和拒绝安置胃的患者均需要静脉营养补给，还需静脉滴注胃黏膜保护剂：如西咪替丁、奥美拉唑等，增加了患者的经济负担，术后第3天待咽喉部肿胀消退些后需再次安置胃管，再次增加患者的疼痛。观察组则于术后6 h可从胃管少量多次注入流质饮食以补充机体营养，保护了胃肠黏膜。

术后第1天患者处于清醒状态实施胃管安置术，插管时患者情绪紧张，并且胃管对鼻、咽、喉部黏膜的刺激，以及胃管行经咽、喉时引起的咽反射和喉反射，都将导致血流动力学改变，使心率、血压升高等[4]，这对有心血管疾病的老年患者可能增加心脑血管意外的危险性，给患者造成不必要的痛苦。患者在全麻状态下全身痛觉消失、意识消失、反射抑制及全身肌肉松弛，此时对患者实施胃管安置术，咽、喉部阻力消失，无痛觉，故血流动力学改变小。

全麻患者施行气管插管后，由于气管内已有气管导管占据，因此安置胃管时胃管无法进入气管，从而进一步提高胃管安置术的成功率。安置胃管时用可视喉镜及插管钳直接放入食管，成功率为100%，不会形成在鼻咽部及口腔内形成盘绕的问题。提高了患者的舒适度，提高一次性置管成功率，患者不会出现恶心、呕吐，且生命体征平稳，满足了患者对舒适度的要求。手术完成后，气管插管拔出前插胃管的唯一不足之处是操作必须在手术室进行，需要麻醉医生的配合，且需要可视喉镜及插管钳。术后调查所有患者均选择在全麻手术后拔出气管插管前安置胃管。

综上所述，为提高护理质量，提高患者舒适度，口腔颌面部插管全麻需安置胃管的患者安置胃管的最佳时机是手术完成后，气管插管拔出前，临床上值得推广。

[1]马乃全,周 期.全麻气管插管后盲插胃管的体会[J].美国中华临床医学杂志,2003,5(2):145-146.

[2]赵允君,李维勤,王新涛,等.不同营养支持及手术应激对肠道粘膜免疫功能的影响[J].肠外与肠内营养,2003,10(3):131-133, 136.

[3]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2009:85．

[4]刘清容,易凤琼,梁小民.全麻手术病人安置胃管时机的选择[J].中国实用护理杂志,2004,20(3):41-42.

Timing of putting stomach tube of general anesthesia patients in oral and maxillofacial region.

LI Jing-yan1,FU Guang-xin1,HU Yun-tao2,CHEN Qun1.
1.Stomatology Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou 646000,Sichuan, CHINA;2.Operating Room,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou 646000,Sichuan,CHINA

Objective To explore the best moment of putting stomach tube when the patient with general anesthesia was performed operation in oral and maxillofacial region.MethodsSixty patients who needed to put stomach tube after operation in oral and maxillofacial department from September,2011 to June,2012 were selected as control group randomly,with 60 patients from July,2012 to April,2013 as experimental group.The patient of experimental group was put stomach tube at the time when the operation was over and before trachea,and cannula was extracted through visionlaryngoscope with the help of anesthetist and the patient of control group at the first day after operation in ward.The rate of success of putting stomach tube of the first time,number of failure,change of heart rate and blood pressure before and when putting stomach tube,number of refusing to put stomach tube and the time of the patient chosing to put stomach tube were compared between the two groups.ResultsThe rate of success of putting stomach tube of the first time of experimental group was significantly higher than that in control group(P＜0.01).The number of failure of experimental group was significantly lower than that in control group(P＜0.01).Compared with the basis, the heart rate and blood pressure of experimental group had no significant change and those of control group rised obviously(P＜0.001).The number of refusing to put stomach tube in control group was significantly higher than that in experimental group.100%patients required stomach tube to be put at the time after operation and before trachea cannula was extracted.ConclusionThe best timing of putting stomach tube in oral and maxillofacial operation under general anesthesia is the time after operation or before trachea cannula is extracted.

General anesthesia;Oral and maxillofacial region;Stomach tube;Timing

R473.6

A

1003—6350（2014）02—0309—03

2013-06-15)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0121

付光新。E-mail：fuguangxin2005@163.com