游离股前外侧皮瓣修复儿童足部大面积软组织缺损的术后护理

2014-04-01沈小利余王芬

护理与康复 2014年4期

沈小利，余王芬

(杭州市萧山区中医院，浙江杭州 311200)

儿童足部大面积软组织缺损多由直接暴力引起的高能量损伤，与成人相比，存在修复要求高、处理难度大等特点[1]。传统的治疗方法多采用小腿皮瓣或小腿筋膜蒂岛状皮瓣移植修复，虽有一定的疗效，但存在制动时间长、影响供区功能及外观等缺点。游离股前外侧皮瓣由于解剖恒定，可供吻合的血管管径粗大[2]，且皮动脉的位置可根据创面修复的需要任意设计，是皮肤软组织缺损修复最佳的皮瓣供区之一[3]。但由于儿童存在控制能力有限、认知能力差等特点，术后护理工作显得尤为重要。2010年4月至2012年10月，本院手足外科对20例足部大面积软组织缺损患儿进行游离股前外侧皮瓣修复术，取得较好效果，现将术后护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组20例，男12例，女8例；年龄5～14岁；受伤原因：车祸伤12例，压砸伤8例；损伤部位：足跟部8例，踝部2例，足背部10例；皮肤缺损面积：6 cm ×6.5 cm～16 cm×14 cm ；手术方式：均采用游离股前外侧皮瓣修复，皮瓣切取范围8 cm ×7 cm～18 cm×15 cm 。

1.2 皮瓣移植方法皮瓣设计以髂前上棘至髌骨外上缘连线的中点为中心，根据创面缺损的大小、形状设计皮瓣并标识。先从外侧切开，将皮瓣的深筋膜与皮肤间断缝合固定，以免操作时牵拉破坏皮瓣血管网，再将皮瓣向内侧翻起寻找第一肌皮动脉穿支并解剖游离股外侧皮神经标识备用。然后切开皮瓣蒂部寻找旋股外侧动脉降支，沿降支向远侧分离，形成以旋股外侧动脉降支为蒂的岛状皮瓣，观察皮瓣血运，见皮瓣边缘出血活跃后皮瓣断蒂，移植于受区边缘缝合后显微镜下吻合血管、神经，皮瓣通血成功后，放置引流后缝合创面，供区彻底止血冲洗后直接缝合或取对侧大腿中厚皮片游离植皮。

1.3 结果术后20例皮瓣移植均获成功。3例术后24 h发生动脉危象，按医嘱使用抗凝及扩血管药后皮瓣血运恢复正常；2例患者因皮肤缝合过紧出现静脉危象，经拆除部分缝线后症状缓解。术后随访6月～2年，20例皮瓣外形良好，质地柔软，弹性好，感觉恢复满意，足部功能恢复良好。

2 术后护理

2.1 病室环境管理保持室内空气新鲜，早晚开窗通风30 min，室温25～28℃，湿度60%～70%，减少家属探视并控制探视时间，保持病室内安静，病室内严禁吸烟。

2.2 疼痛护理疼痛可引起患儿哭闹、躁动及紧张焦虑等不良情绪，易诱发血管危象，不利于皮瓣成活[1,4]。因此，按VAS评分标准评价疼痛程度，评分<5分，为患儿讲故事、唱儿歌、玩游戏，分散其注意力，减轻患儿的疼痛不适感；评分≥5分，使用静脉镇痛或亚冬眠疗法，若疼痛仍未缓解配合中医耳穴埋豆止痛。本组术后VAS≥5分16例，14例使用镇痛泵、2例使用亚冬眠疗法止痛，其中9例配合使用中医耳穴埋豆，止痛后VAS评分≤2分。

2.3 体位安置要求患儿绝对卧床7～10 d，患肢皮瓣处用40～60 W烤灯局部持续照射，距离创面35～45 cm为宜，避免冷风直吹[5]；患肢有效制动，抬高10～20 cm，略高于心脏水平，过高会影响皮瓣的血液供应，过低会影响足部的静脉血液回流，增加组织水肿；因患儿生性好动、自我控制能力差，易发生体位随意变换，导致不适当体位压迫皮瓣，影响皮瓣血供，因此，护理人员除加强巡视外，嘱咐家长协助纠正患儿不良体位。本组15例患儿不能配合绝对卧床，经分散注意力、沟通、宣教后能配合卧床。

2.4 皮瓣观察皮瓣危象多发生在术后72 h,以术后24 h尤为常见[6]。严密观察皮瓣血运是术后护理的重点，注意皮瓣的温度、色泽、肿胀程度及毛细血管的充盈反应，24 h内每30 min观察记录1次，24 h后每1 h1次，72 h后每4 h1次；正常皮瓣颜色多呈淡红或微红色，质地柔软且富有弹性，如皮瓣颜色表现为苍白或灰白、局部温度下降、张力减退，提示动脉危象，如皮瓣颜色紫红或呈现青紫斑点，张力增加，严重时可出现淤斑、张力性水疱等，多提示静脉危象；皮瓣肿胀一般在术后24 h出现，术后72 h达高峰，皮瓣明显肿胀时，要查看皮瓣是否缝合过紧影响回流，必要时拆除部分缝线；观察皮瓣血循环，毛细血管充盈反应是临床鉴别栓塞或痉挛最重要指标[7]，方法是用棉签轻压皮瓣使之苍白，然后迅速移去，皮瓣颜色应在1～2 s内转为红润，如果≥3s，表示血运障碍；针刺出血试验，对颜色苍白的皮瓣，无法判断是否有动脉缺血，可在无菌条件下用7号针头刺入皮瓣0.5 cm，并适当捻动针头，拔出后轻压周围组织，如鲜红血液流出，提示动脉血供良好，否则提示动脉危象[8]。本组3例24 h内出现皮瓣颜色苍白、皮瓣温度凉、张力低、毛细血管回流缓慢，放平患肢，保暖，做好与患儿及家属的沟通，减轻其紧张情绪，并立即报告医生，按医嘱使用抗凝、抗血管痉挛及扩血管药治疗后皮瓣血运恢复正常；2例患者因皮肤缝合过紧，术后12～72 h出现皮瓣呈紫红色、皮瓣温度增高、局部肿胀明显、张力高，立即予抬高患肢，报告医生，经创口换药拆除部分缝线后症状缓解。

2.5 饮食指导及康复锻炼加强营养，增强机体抵抗力，促进创口愈合，嘱患儿进食高蛋白、高维生素、富含膳食纤维的易消化食物，多饮水，保持大小便通畅，避免用力排便导致血管危象的发生；注意受压部位的皮肤，特别是患儿在床上大小便后要保持床单整洁，预防压疮的形成；术后2周创口拆线后即可进行踝、足等关节的主被动功能锻炼，锻炼幅度由小到大，促进关节功能及肌张力的恢复。