妇产科手术患者下肢深静脉血栓形成的预防护理进展

胡 蝶，冯素文

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

下肢深静脉血栓形成(DVT)指下肢深静脉特别是腓肠肌部位静脉血栓形成，血液运行障碍，从而出现患肢肿胀、疼痛等一系列症状和体征[1]。DVT是妇产科手术近期并发症之一，其中良性子宫肌瘤经阴道切除后，血栓形成发生率6%～7%，经腹子宫切除后血栓形成发生率12%～15%，恶性肿瘤根治术术后发生率12%～33%[2]，剖宫产患者发生率约为0.61%～1.5%[3]。由于DVT严重影响患者的康复，延长住院时间，增加患者痛苦和经济负担，并使患者术后并发症发生率和病死率升高，因此，加强DVT的原因及其防治措施的认识与掌握非常重要。现就妇产科手术患者下肢DVT发生的原因及预防措施综述如下。

1 原因分析

手术后引起静脉栓塞的因素多种多样，血管内皮损伤、血流速率减慢和血液成分改变是静脉血栓形成的必要条件[4]，当上述三种情况发生时可导致DVT的产生。

1.1 解剖因素 女性盆腔静脉密集，相互吻合成丛，且血容量大，同时静脉管壁薄，无静脉瓣、筋膜外鞘，缺乏有力的支持组织，导致盆腔血流缓慢。

1.2 长时间卧床 因麻醉、手术、术后恢复以及疼痛等限制，患者须卧床休息。长时间卧床，一方面引起下肢血液循环减慢，血液淤滞于静脉内，有大量细胞聚集，在移向内皮细胞和基底膜之间的过程中造成内皮损伤，激活凝血过程，可导致并发血栓形成；另一方面可引起血小板反应性改变，激活凝血过程，诱发血栓形成。

1.3 肿瘤 肿瘤浸润压迫周围组织和血管使血流缓慢；恶性肿瘤释放凝血活酶样物质，增加了凝血因子的活性；肿瘤细胞本身还可以表达和分泌一些与纤溶抑制有关的蛋白,如PAI、t-PA、u-PA等[5]，使血液处于高凝状态。同时,妇科肿瘤特别是恶性肿瘤，由于手术范围大，易损伤盆腔血管壁，暴露出血管内皮的胶原，促进血小板和凝血因子Ⅻ的活化[6]，血液加速凝固，深静脉血栓由此形成。

1.4 使用止血药及输入库存血 术后应用止血药可使血液黏度改变，导致血液凝固性增高。术前或术中输入库存血，因库存血中颗粒、细胞碎片较多，黏稠度高，促进了血栓的形成。在输液过程中，输液过快，造成循环血量超过回流的负荷，使静脉回流减慢，若患者静脉瓣膜异常，更易引起下肢DVT。

1.5 孕产妇生理因素 妊娠期雌激素的大量升高使孕妇凝血、纤溶系统发生了生理性改变，为日后胎盘的剥离创造了预防性止血的保护条件，但同时也为静脉血栓形成提供了机会。

1.5.1 高凝状态 妊娠期凝血因子除Ⅺ、ⅩⅢ因子浓度下降外，其他因子均呈不同程度的升高，其中尤以纤维蛋白原升高最为显著，而优球蛋白溶解时间延长，纤溶活性降低[7]。

1.5.2 血流淤滞及血管损伤 妊娠期子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫，静脉血回流不畅，出现严重淤滞。同时也影响血中活化的凝血因子被肝脏代谢和被抑制因子中和、灭活，分娩时盆腔静脉壁受损，血栓形成的危险性增加[8]。孕激素可降低平滑肌张力，使血流减慢，促使血栓的形成。

1.6 其他因素 妇科肿瘤尤其是恶性肿瘤多为中老年女性，且常并发血液黏稠度高、高血压、高血脂、高血糖、肥胖等DVT高危因素[9]，加上术前禁食、肠道准备等使血液进一步浓缩，增加了血栓形成的机会；术中或术后下肢静脉穿刺损伤静脉壁，血管内皮损伤可激活外源性凝血系统，加上麻醉、手术时间的延长等，极易导致下肢及盆腔DVT。另外，口服避孕药可增加DVT 的发病率，尤其是含曲螺酮或环丙孕酮类避孕药比第二代避孕药风险更大[10]。

2 预防措施

2.1 健康宣教 进行术前健康教育[11]，讲解术后易发生 DVT的原因和后果，引起患者的重视并主动配合预防；讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法并取得患者与家属的积极配合；讲解DVT常见的症状，告知患者如有不适或出现DVT相关症状，及时告诉医生、护士；建议患者避免进高胆固醇食物，进低脂、富含膳食纤维、高蛋白的食物，多饮水保持大便通畅；术后病情允许情况下早期予下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流[12]。

2.2 围手术期预防措施 术前全面检查，排查高危因素；对合并贫血的患者输入新鲜血或成分血液,避免输库存全血。术中操作轻柔，减少组织损伤和血管的挤压、挫伤；创面大时，彻底止血后关腹，术中、术后慎用止血药。术后减少对局部和远端血管的损伤，尽量避免下肢输液，避免在同一静脉进行多次穿刺[13],减少静脉内膜损伤；患者卧床或制动期间，可抬高患肢15～30°[14]，高于心脏水平20～30 cm，膝关节屈曲10～15°，但严禁长时间膝关节下垫物，以避免下肢血流淤滞；被动按摩下肢，促进血液循环[15]。

2.3 严密监护 做到早期发现、早期诊断、早期治疗，尤其对于存在高危因素的患者要重点监护以下内容：常规监测D-二聚体[16]，D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进[11]；密切观察下肢情况，当下肢存在疼痛或肿胀、活动受限、增粗、皮肤苍白、皮肤温度低等症状，及时报告医生，并及时排除由于静脉输液后外渗肿胀及重力性水肿等问题。

2.4 机械物理性预防 妇科手术、剖宫产肢体活动明显减少，失去肌泵的作用，血流缓慢，易使静脉血流淤滞在骼股静脉瓣袋及小腿肌肉的静脉丛内，导致DVT。因此，要做好机械物理性预防[17]。

2.4.1 弹力袜 有资料表明[18，19]，手术后使用弹力长筒袜患者DVT的发生比例同比未使用弹力袜患者减少68%，其作用是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜避免损伤并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用，从而减少了静脉淤滞，降低下肢 DVT发生率。使用弹力袜时注意：根据患者年龄、手术时间长短及手术等级选用弹力袜，弹力袜的大小须合乎个人腿部周径，选择时要准确测量；建议在手术麻醉前协助患者穿好弹力袜，并保证弹力袜平整无皱褶；已起床患者穿弹力袜时让患者先卧床抬高患肢 10 min后再穿；穿袜前，将趾甲修剪平整，防止钩挂脱丝，干燥季节预防脚后跟皱裂，避免刮破袜子；穿袜时， 先将弹力袜从头卷至足趾，放入双手，撑开弹力袜，尽量使足趾伸入袜卷，然后以拇指为导引，轻柔向上拉起弹力袜，经过足趾、脚踝和小腿到达应至之处；每班评估弹力袜穿着情况，密切观察腿部是否现水肿，保证至少每天脱下弹力袜清洁，同时每班检查腿部皮肤；穿弹力袜过程中仍需进行系统的肢体活动与锻炼，去除发病因素；手术患者穿弹力袜应持续到患者活动基本恢复正常。

2.4.2 机械加压装置 加压装置配合被动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌[20]。如空气压力仪是一种对踝、小腿和大腿周期性充气加压、放气减压的装置，这种周期性加压、减压的机械作用，加速下肢静脉回流，促进淤血静脉排空，同时预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附；增加纤溶系统的活性，刺激内源性纤维蛋白溶解活性，防止血栓形成。空气压力仪具有压力大小、冲气速度可根据病情调节的特点[21]，每天治疗2次，空气波的压力依照顺序按摩足部—小腿—膝关节—大腿。

2.4.3 运动 术后给予患者做脚踝被动运动，方法是左手固定踝部，右手握住前足做踝关节屈伸运动，足内外翻运动和内屈、内翻、伸、外翻组合而成的旋转运动，10～15次/d，患者体力恢复后主动做足屈伸、内外翻运动30～35次/min，旋转运动15～20次/min，5～6次/d[22]。

2.5 药物预防护理 对有DVT高危因素患者及早采取药物干预，术后6～12 h预防性使用低分子肝素[23]，持续用药 7～10 d，难以判断肢体是否存在肿胀时，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，并进行两侧对比，以了解肿胀情况；抗凝治疗期间最常见并发症为出血，注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等指标，观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等[24]。

2.6 出院指导 DVT发病时间多为术后2～16 d[25]，因此，患者出院后应继续主动活动和被动按摩，循序渐进增加活动量，避免久坐、久蹲、久站，产妇要合理“坐月子”[26]，并持续使用弹力袜，直到活动强度基本恢复到术前水平。告知患者下肢DVT形成的早期症状，出现异常及时就医。

3 结 语

女性盆腔的解剖因素、长时间卧床、肿瘤、使用止血药及输入库存血、孕产妇生理因素等，是妇产科手术患者下肢DVT的主要原因。减少 DVT对患者的危害关键在于预防，加强健康宣教，做好围手术期预防护理，监护实施机械物理性预防措施，能一定程度预防下肢深静脉栓塞，从而促进患者的康复。

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