1例内淋巴囊肿瘤手术患者的护理

高 茹，谢林艳，杨 华

（南方医科大学南方医院 耳鼻喉科，广东 广州 510515）

内淋巴囊肿瘤（endolymphatic sac tumor，ELST）是来自内淋巴囊和内淋巴管上皮的肿瘤，又称内淋巴囊低度恶性腺癌，是非常罕见的恶性肿瘤。因其发病率低、发展慢，症状缺乏特异性，肿瘤又位于侧颅底、位置深在、周围解剖复杂且瘤体血供丰富，因此该病术前诊断困难，术中切除难度大，术后并发症多且重[1]。2012年10月，我科收治了1例ELST患者，完善相关检查后，行颅底、岩尖肿瘤切除加外耳道肿瘤切除加腮腺切除加舌下、耳大神经移植面神经吻合加颈外动脉结扎加颈淋巴结清扫术，术式复杂，涉及解剖部位多。该患者病情复杂，手术时间长，护士积极与医生沟通，了解手术的难度、范围、可能引起的并发症，为患者制定个性化的护理方案，经过精心治疗与护理，患者康复出院。现将护理经验报道如下。

1 病例介绍

患者，男，50岁。因左耳道流血水8年，伴左耳进行性听力下降，左侧面瘫3年。于2012年10月30日住院，入院诊断：左颞骨肿物。颞骨MRI检查提示：左侧内耳、中耳及外耳道及颞骨岩部、桥小脑角池占位性病变；颞骨增强CT检查示：左侧颈部、左侧颞部皮下、左侧腮腺旁及左侧颈根部、左侧锁骨上窝可见多发淋巴结影；左侧颞骨乳突部及岩部巨大占位，并枕骨斜坡左侧、左侧内耳、中耳及外耳道、桥小脑角池及左侧腮腺侵犯；左侧颈部、左侧颞部皮下、左侧腮腺旁及左侧颈根部、左侧锁骨上窝多发淋巴结转移。入院后曾行3次颞骨肿物活检，结果分别为乳头状汗腺瘤、耵聍腺肿瘤并慢性炎性纤维组织、耵聍腺瘤，病理检查均与临床考虑不相符。11月9日，在全麻下行左侧外耳道、颞骨肿物活检术，术后病理报告为：左侧外耳道、乳突肿物内淋巴囊肿瘤，多考虑骨源性恶性肿瘤。11月21日，在局麻数字剪影下，行右侧股动脉穿刺全脑血管造影术加肿瘤供血动脉栓塞术；11月27日，在全麻下，行左侧颅底、岩尖肿瘤切除术+左侧外耳道肿瘤切除术+左侧腮腺切除术+舌下、耳大神经移植面神经吻合术+左颈外动脉结扎术+左颈部淋巴结清扫术，术后通过密切的病情观察、积极对症处理及精心护理，患者于12月24日康复出院。

2 护理

2.1 心理护理 内淋巴囊肿瘤是一种罕见的疾病，病情复杂，术前应充分重视患者的心理状态，与患者及家属建立良好的护患关系，取得其信任，帮助树立治疗的信心，提高患者依从性，使护理工作有个良好的开端。手术前、后促进患者及家属的理解与配合，是取得治疗成功的关键。医护人员多方面搜集资料，寻找治疗成功的案例，让患者及家属了解病情；术前，科室组织全院专家进行病情讨论，向患者及家属介绍手术方式、术中、术后可能出现的并发症及术后注意事项；由于病情复杂，需要多科医师协助完成手术，向患者及家属介绍手术医师的技术水平和临床经验。术前，因诊断不明确，患者情绪低落，护士予以心理支持，满足其合理要求；术后，针对疼痛，指导患者通过听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法，分散注意力，必要时给予镇痛剂。治疗过程中，患者表现出有信心、有耐力，能积极配合治疗。

2.2 介入治疗的护理 外科手术前，对患者施行介入治疗栓塞肿瘤供血动脉，以尽可能减少术中出血。介入治疗前，做好会阴、腹股沟部备皮及皮肤清洁；治疗结束后，穿刺点加压包扎，沙袋压迫6～8 h，卧床休息24 h[2]。介入术后，嘱患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏和用力排便，以免腹压骤增而致穿刺点出血。监测体温等生命体征，观察穿刺侧下肢的足背动脉搏动、皮肤色泽及温度、毛细血管充盈时间以及有无疼痛或感觉障碍。鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄。指导患者翻身，减轻不适感。栓塞后8 h，解除局部的加压包扎，腹股沟穿刺点无活动性出血，当晚出现左侧颞部、枕部疼痛，可忍受，无呕吐，无意识障碍，次日头痛症状缓解。患侧下肢血液循环情况好，足背动脉搏动正常，穿刺点收缩闭合好，未出现介入治疗的各项并发症。

2.3 术前准备 由于手术范围广、术式复杂，需多学科合作，护理组参与术前讨论，了解手术方式、目的、步骤、所需设备器械以及术前、术后对护理的要求。术前，做好了术区的皮肤准备，包括全头备皮，剃胡须、耳毛、阴毛及大腿外侧1/3的腿毛。嘱患者禁食 12 h，禁饮 6 h。

2.4 术后护理

2.4.1 呼吸道护理 患者术后返回ICU，使用呼吸机辅助呼吸，根据血气分析结果调整呼吸机参数，观察呼吸频率、自主呼吸次数，注意有无人机对抗；必要时遵医嘱加大镇静剂的用量，及时排除呼吸机报警原因，维持有效通气。评估患者呼吸功能恢复情况，尽早拔除气管插管，停用呼吸机。拔管后加强口腔护理，指导患者有效咳痰，雾化吸入，协助翻身、拍背，防止肺部感染。术后第1天，本例患者复查头颅CT，颅内无继发性血肿，自主呼吸好，予停止呼吸机辅助呼吸，并拔除气管插管。

2.4.2 严密观察病情变化

2.4.2.1 生命体征的观察 因该患者左侧内淋巴囊肿瘤伴颅中窝、颅后窝广泛破坏，并侵犯桥小脑角池，手术操作常可造成邻近结构的损伤或继发颅内血肿，及时准确地观察瞳孔、意识的变化，对判断病情意义重大。术后给予持续监测心电、呼吸、血压、血氧饱和度，密切观察血压变化，防止低血容量性休克发生；观察并记录意识、瞳孔及肢体活动等。遵医嘱按时输入脱水剂、抗菌药物，严格控制输液速度。注意有无下列症状出现：呼吸缓慢不规则、血压明显升高、剧烈头痛、频繁呕吐、双侧瞳孔散大及意识改变等，及时判断枕大孔疝的形成。该患者术后意识清楚，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颅内并发症发生。

2.4.2.2 手术切口的观察与护理 患者手术入路为距左耳根部上、后6 cm处弧形切口，并从耳后、耳下一直延伸至颈部Ⅱ区、胸锁乳突肌内侧缘中部，做一长约40 cm切口，术后切口予纱布覆盖，用绷带矢状位环头加压包扎。观察患者手术切口敷料是否包扎固定，有无渗血、渗液或血肿形成，观察伤口渗血、渗液的量、颜色，渗血较多时，及时报告医生更换敷料。由于敷料包扎引起患者张口受限，及时评估口腔黏膜变化，给予口腔护理，4次/d，嘱患者用0.05%洗必泰溶液漱口。患者外科手术后第10天拆线，对位愈合良好，口腔黏膜完整，无感染发生。

2.4.2.3 引流的观察及护理 患者术区留置硬膜外引流管、左颈部引流管各1根，术后硬膜外引流管接引流袋，以防脑脊液引流过度，速度过快，导致低颅压；左颈部引流管接负压吸引瓶。每日更换负压引流袋及引流瓶，严格无菌操作，防止感染。妥善固定引流管及引流袋，保持引流管固定通畅、密闭和无菌；引流管避免受压、扭曲、成角、折叠；适当限制患者头部的活动范围，活动及翻身时避免牵拉引流管。密切观察并准确记录引流液的量、颜色、性状，颈部引流量若突然增多，颜色为鲜红色或红色，提示有活动性出血；术后l～2 d如引流液为淡红色或清稀，量较多，提示有脑脊液漏[3]；引流液浑浊，提示感染的可能。若引流液颜色为淡黄色，则提示腮腺瘘的可能，应及时报告医生处理。术后第2天，本例患者硬膜外引流管术后24 h引流出血性液总量约50 mL，未提示颅内活动性出血，予拔除硬膜外引流管。左颈负压引流管于术后第21天拔除，无活动性出血、脑脊液漏、腮腺瘘及感染的发生。

2.4.3 面瘫的护理 本例患者术前左侧面瘫，面神经功能Ⅵ级，查体：左侧额纹消失，左侧鼻唇沟变浅，口角歪向右侧，鼓腮漏气，不能做吹口哨动作，左侧闭眼不全，露白约8 mm。给予针对性解释和安慰工作，使患者情绪稳定。嘱患者减少用眼，外出时戴墨镜保护，选择具有润滑、消炎、营养作用的眼液滴眼，睡觉时配戴眼罩，并予抗菌药物眼膏涂抹，以避免角膜干燥，减少水分蒸发，避免异物进入眼睛，造成损伤；术后指导患者按摩患侧面肌，力度适宜，自行对镜子做皱眉、闭眼、吹口哨、示齿、咀嚼等动作,训练时按体操节律，每个动作做2～4个八拍，3～5次/d，锻炼面部表情；勿用冷水洗脸，避免直接吹风，预防感冒。指导患者进食富含维生素B、含钙的食物，以促进神经传递物质的合成，促进神经康复；进食时缓慢咀嚼，餐后认真漱口，防止食物残渣残留，保持口腔清洁。术后，患者面瘫症状有所改善，左鼻唇沟稍恢复，左眼闭目露白约5 mm，无角膜感染及溃疡的发生。

2.4.4 皮肤的观察与护理 患者术部加压包扎，压力大，加压时间长，不易观察敷料内皮肤受压情况，患者术后第7天对侧耳廓上缘出现难免性压疮。密切观察对侧耳廓血液循环情况、皮肤色泽及温度、毛细血管充盈时间有无延长；积极与医生沟通，改变敷料包扎方式，以减轻患处压力，改善局部血液循环，局部涂愈伤宁，保持创面干燥。术后1个月复查，创面完全愈合。

2.4.5 营养支持 大手术创伤可造成蛋白质丢失和分解代谢增加，机体出现负氮平衡，营养不良，导致免疫功能受抑制，影响伤口愈合[4]。术前嘱患者进食高蛋白、高热量、富含维生素食物，并通过静脉补充营养。术后第3天，鼓励患者进食高热量、高蛋白流质饮食，逐渐过渡至半流质、普食，同时加强静脉营养支持，满足机体生命及基础代谢的需要，防止营养失调。此外，因患者同期行左腮腺切除术，嘱其避免进食过酸、过甜及辛辣刺激性食物，防止刺激腺体分泌过多造成涎腺潴留，致切口愈合延迟。此患者围手术期营养状况良好，体质量无明显下降，手术切口如期拆线，愈合良好。

[1]戴艳红,王冬梅,徐新运,等.内淋巴囊低度恶性腺癌1例并文献复习[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2010,9(17)：488-490.

[2]范力明,胡舟朝,张丽君.急性大出血患者介入治疗的护理[J].南方护理学报,2002,9(4)：45-46.

[3]杨玉燕.脊柱术后并发脑脊液漏患者的护理[J].南方护理学报,2009,16（4B）：43-44.

[4]杨春华,孙玉霞,陆平静,等.喉癌术后患者的营养支持[J].中华护理杂志,2001,36(1)：16-18.