电子结肠镜检查致肠穿孔并发症的影响因素及对策

王广勇，周国中，吕 礁，施云星

·论著·

电子结肠镜检查致肠穿孔并发症的影响因素及对策

王广勇，周国中，吕 礁，施云星

目的 探讨电子结肠镜检查过程中并发肠穿孔的影响因素和应对策略。方法 2003－12至2013－12我院行电子结肠镜检查3 651例次，对其中4例结肠镜检查致消化道穿孔病例资料进行回顾性分析。结果 电子结肠镜并发结肠穿孔4例，诊断性肠穿孔3例，治疗性穿孔1例。3例为无痛肠镜检查，1例为常规肠镜检查。3例在乙状结肠，1例在回盲部。结论 结肠镜诊疗中并发肠穿孔临床少见，治疗取决于患者的年龄、有无基础的肠道疾病，肠穿孔后并发感染的程度，可以采取保守治疗。

结肠镜;穿孔;并发症

电子结肠镜检查已成为结肠病变重要的检查手段。随着内镜技术的进步，治疗内镜的应用也越来越普遍，结肠镜检查相关并发症的发生率越来越高。其中，肠穿孔是结肠镜检查严重的并发症之一。积极预防、及时发现、及时治疗肠穿孔有非常重要的临床意义。笔者总结了所在医院2003－12至2013－12所有肠镜检查出现肠穿孔并发症的病例，结合文献分析肠穿孔的影响因素，并就应对策略进行了分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

2003－12至2013－12，我院共进行电子结肠镜检查3 651例人次，其中常规肠镜3 012人次，无痛肠镜639人次，诊断3 345人次，治疗306人次。并发肠镜穿孔4例。男性2例，女性2例。年龄51～80岁，平均年龄64.4岁。其中诊断性穿孔3例，治疗性穿孔1例。无痛肠镜检查3例，常规肠镜检查1例。3例在乙状结肠，1例在回盲部。1例诊断为结肠息肉，2例诊断为结肠肿瘤，1例诊断为慢性结肠炎;总的穿孔发生率为0.11%。

1.2 术前准备

电子结肠镜检查前进食少渣食物1～3 d。检查当天禁食。检查前6 h按照肠道清洁标准口服聚乙二醇电解质散。排便困难的在术前1 h以1∶2∶3硫酸镁甘油灌肠。大部分患者肠道准备能达到预期效果。应用电子结肠镜(Olympus，CF Q260AL)检查。无痛肠镜由麻醉医师进行麻醉前评估后，在心电监护和吸氧下，选择丙泊酚静脉麻醉。

1.3 肠穿孔表现

腹痛4例，腹胀2例，恶心、呕吐1例，发热2例，肛门停止排气1例，典型腹膜刺激征3例，行腹部立位片检查3例，均发现膈下游离气体，其中1例腹痛时立即检查未发现膈下游离气体，6 h后因腹痛持续未缓解，再次腹部立位片检查时出现膈下游离气体。腹部CT扫描2例，1例仅见肠腔内积气明显，1例见腹腔积液，腹腔内及肠腔积气，左侧横膈明显抬高。3例肠镜检查过程中即明确肠穿孔，1例根据临床症状，体征和影像检查明确为肠穿孔。

2 结果

4例最后均进行手术治疗。3例检查过程中发现穿孔者，外科手术发现腹腔少量至较多黄色液体，肠破裂口较大，肠腔内较清洁。1例术后发现穿孔者，腹腔污染较重，肠管水肿明显，粘连紧密。4例均找到肠穿孔部位，2例行1期肠穿孔修补术。2例结肠肿瘤患者，1例同时进行肠穿孔修补+肿瘤根治术，1例行结肠造口术，2例行肠段部分切除加肿瘤根治术。4例患者均术后住院治疗4～6周，痊愈出院。

3 讨论

3.1 肠穿孔影响因素

结肠穿孔是结肠镜检查的严重并发症，其发生率据统计为0.058% ～0.260%［1］。迄今为止最大样本量的调查研究显示，结肠镜术并发肠穿孔的发生率为0.082%(228/277 434)，并认为高龄、严重的并发症、肠梗阻及结肠镜有创治疗为高危因素［2］。

3.1.1 结肠镜检查的术前准备是否充分 腹腔炎症、肿瘤、手术等病理情况均可能造成结肠的粘连，如果这种粘连导致结肠弯曲成锐角，则镜身无法通过;如果此时强行通过，很容易发生穿孔。如果术前肠道准备不充分，肠腔内容物较多，视野模糊不清，也容易导致盲目进镜，发生穿孔。本组2例女性患者，1例有慢性盆腔炎病史，1例曾行卵巢肿块切除术，因检查前未详细了解患者既往病史及手术史，因此对此类患者肠穿孔的风险估计不足。

3.1.2 结肠本身的解剖特点 肠镜穿孔部位多发生在乙状结肠，这是因为乙状结肠及其移行部位肠腔相对狭窄，结肠系膜过长，肠管迂曲游离性大，进镜时容易拉长游离的肠管或镜身容易结袢，易造成乙状结肠穿孔，同时乙状结肠动脉与直肠上动脉分支之间缺乏吻合，若该处受压时间过长或肠腔压力过高，易造成穿孔［3-4］。我院3例诊断性结肠镜肠穿孔部位均位于乙状结肠，这与该部位乙状结肠解剖的特殊性有关。3.1.3 无痛肠镜检查 无痛肠镜检查时，患者处于麻醉状态，对腹胀及腹痛刺激无应激性反应，肌张力松弛，肠腔内过度注气等因素容易出现肠黏膜撕裂穿孔［5］。同时，麻醉后患者胃肠蠕动恢复延迟，注入的气体排出减慢，增加了穿孔的危险。尤其对于高龄患者，往往合并高血压、高血脂、脑梗死等基础疾病，无痛肠镜的风险明显增加，而且穿孔后容易合并心肺功能不全，增加了住院时间和费用。

3.1.4 操作者的因素 术者如果进镜过程中未循腔进镜原则，在未见肠腔走向或遇阻力时，盲目暴力进镜，容易导致镜端顶破肠壁。镜身在肠腔内结袢，如果反复注气，肠腔内压力过高，加上患者因疼痛刺激，呼喊或屏气，腹腔压力增加，容易导致穿孔。采用双人肠镜时与助手配合不够默契，也是导致肠穿孔的影响因素之一。其中2例患者肠穿孔与未循腔进镜、暴力进镜有关。1例与结肠本身病变、反复注气、肠腔内压力过高有关。

3.1.5 内镜治疗技术的多样化 结肠镜下取活检时，咬取过深，或者在溃疡基底部活检，易发生穿孔。切割息肉时，切割部位距离肠壁太近，电凝操作不当，通电时间过长以及黏膜切除时灼伤面积过大、过深。黏膜大块切除的，圈套黏膜范围过大，或无蒂息肉圈套后未提起形成假蒂，通电切除容易发生穿孔。1例治疗性肠镜导致肠穿孔，与息肉圈套摘除时，过于靠近基底部，电凝电切掌握不当，电凝时间过长有关。

3.1.6 检查后的饮食及用药 肠镜检查后，尤其有电凝电切术或摘除病变操作的患者，如果进食过早，术后因患者腹胀，给予强促胃肠动力药物，极有可能增加肠腔内压力，在原有操作部位或原发疾病基础上促使穿孔发生或肠破裂。而且，还促使肠内容物更快更多的排入腹腔，导致腹腔污染的发生或加重。1例术后迟发肠穿孔，与患者早期进食，下床活动和服用强促胃肠动力药物有关。

3.2 预防措施

3.2.1 严格把握适应证 对接受肠镜检查的患者，应详细了解患者一般情况，尤其对存有腹腔内肿瘤，炎症粘连，腹部及盆腔手术病史等危险因素的患者，结肠镜检查一定要谨慎处理。年老体弱患者采用无痛肠镜检查时更要慎重。

3.2.2 了解结肠解剖特点 操作者应熟悉大肠的解剖及生理弯曲，进镜至乙状结肠时更应注意，尤其对肠壁有病变或本身乙状结肠比较冗长者，应避免过度注气，手法要轻柔，看到肠腔后再进镜，尽可能调节旋钮，旋转镜身，防止结袢并及时解袢，尽量减少不必要的滑镜操作。不要一味追求全结肠检查。经反复进镜2～3次仍不能插入时要停止进镜［6］，或交给上级医师。

3.2.3 内镜下治疗的注意要点 病变取活检时避免钳取过深。溃疡部位活检，要在溃疡边缘取材，息肉切除时，尽可能远离基底部和肠壁，减少对肠壁的损害。掌握好电凝和电切的强度和深度。国内毛伟芳等［7］认为对于无蒂息肉或黏膜下肿块难以切除者可采用局部注射切除法，在病变基底部注射0.9%氯化钠溶液加肾上腺素形成局部隆起，使息肉或肿块与固有层之间的距离增大，再行切除，以减少对肠壁的损伤。

3.2.4 检查后个体化的治疗策略 肠镜检查结束时，尽可能吸净肠腔内的气体和液体，如果患者肠腔原有病变或行肠镜下治疗，检查后密切观察腹部体征及肛门排气情况，不宜使用强促胃肠动力药物。

3.3 治疗对策

肠镜检查过程中，密切关注患者腹部体征，及时询问患者主观感觉。助手可以触摸患者腹部，注意腹胀程度及有无腹肌紧张。对于无痛肠镜的患者，这一点尤其重要。一旦患者出现腹部撕裂样疼痛，表现腹膜炎体征，或出现明显腹膜膨隆，或者镜下见到腹腔结构，或镜身自动滑出，要第一时间怀疑穿孔，气腹明显时，要马上用气腹针在脐部穿刺排气。生命体征稳定者，可考虑紧急腹部CT或腹部立位平片，了解有无腹腔内游离气体。

3.3.1 肠穿孔后内镜的处置 肠镜穿孔后，应保持镇静，不应将肠镜一拔了之。据文献报道，对于具有良好的肠道准备及穿孔小的患者保守治疗成功率较高［8］。对于肠道准备清洁，患者一般情况稳定，穿孔部位明确，判断穿孔规则，穿孔大小估计内镜下可以闭合，应争取内镜下闭合术。Yoshikane等［9］报告了首例成功内镜下钛夹闭合肠穿孔的病例。内镜下穿孔闭合术通常要求穿孔的直径小于1.0 cm，肠道准备佳，视野清晰，使用3～4枚内镜夹进行闭合，有利于组织的对合及生长，经过7～10 d的保守治疗以期治愈，但尚无有关此方法与保守或手术治疗之间的随机对照研究［10］。

3.3.2 诊断性与治疗性肠镜肠穿孔的不同特点 诊断性肠镜穿孔是在插镜过程中，肠镜对肠壁直接损伤造成的，穿孔部位多在乙状结肠，穿孔多不规则，穿孔较大等特点，加上肠道准备情况可能不佳，应尽早外科手术治疗。而治疗性肠镜穿孔，多由于电凝操作不当所致，一般孔径较小;而且治疗性肠镜，术前肠道准备充分，穿孔部位很快可以被结肠周围脂肪，网膜等包绕，可以选择保守治疗，或内镜下闭合穿孔。但是术后需要密切观察腹部体征及发热情况，如果出现发热、腹痛、腹胀加重或生命体征不稳定等表现，及时手术治疗。

3.3.3 手术治疗肠穿孔 对于原发病有手术指征，或者穿孔部位较大，尤其合并感染或肠道不清洁，有较多内容物流入腹腔的患者，应尽早外科手术治疗。Iqbal等［11］于2008年报道了165例医源性结肠穿孔的患者，并总结经验认为，结肠镜后24 h内诊断出的肠穿孔，腹腔污染较轻，手术时倾向于修补术或肠切除I期吻合，而发现穿孔时间延迟，腹腔内污染严重，倾向于肠造口治疗。我院4例肠穿孔患者，只有1例因腹腔内粪水较多，肠道不清洁，行1期肠造口，2期行肠段切除并肿瘤切除术。

总之，电子结肠镜检查致肠穿孔是结肠镜检查严重并发症之一，如果能够做到术前充分准备，熟悉大肠生理解剖，规范操作，操作中密切观察、动作轻柔，治疗中掌握操作要点，多能减少肠穿孔并发症的发生。发生穿孔后，要保持镇静，根据穿孔的具体情况，选择内镜下手术闭合，保守治疗还是腹腔镜或者开腹手术，多能满意处理肠穿孔，避免严重的后果，减少不必要的医疗纠纷。

［1］ Tulchinsky H，Madhala-Givon O，Wasserberg N，et al.Incidence and management of colonoscopic perforations:8 years'experience［J］.World JGastroenterol，2006，12(26):4211-4213.

［2］ Arora G，Mannslithara A，Singh G，et al.Risk of perforation from a colonoscopy in adults:a large population-based study［J］.Gastrointest Endosc，2009，69(3 Pt2):654-664.

［3］ Bai XS，Liu XQ，Pang JQ，et al.Analysis about diagnosis and therapy of colonoscopic perforationsof37 patients［J］.Chin JGen Practitioners，2005，4(9):544.

［4］ 白学松，刘兴琼，庞江全，等.结肠镜诊治术后穿孔37例分析［J］.中华全科医师杂志，2005，4(9):544.

［5］ 丛春莉，苏秉忠，刚苏和.结肠镜检查及治疗并发穿孔分析［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2012，21(10):953-955.

［6］ 宇野良治，韩英.实用大肠镜诊断及治疗学［M］.北京:科学出版社，2001:256.

［7］ 毛伟芳，顾秀珍.结肠镜检查并发肠穿孔的分析［J］.中华消化内镜杂志，2004，21(6):414-415.

［8］ Orsoni P，Berdah S，Verrier C，et al.Colonic perforation due to colonoscopy:a retrospective study of 48 cases［J］.Endoscopy，1997，29(3):160-164.

［9］ Yoshikane H，Hidano H，Sakakibara A，et al.Endoscopic repair by clipping of iatrogenic colonic perforation［J］.Gastrointest Endosc，1997，46(5):464-466.

［10］Panteris V，Haringsma J，Kuipers EJ.Colonoscopy perforation rate， mechanisms and outcome:from diagnostic to therapeutic colonoscopy［J］.Endoscopy，2009，41(11):941-951.

［11］Iqbal CW，Cullinane DC，Schiller HJ，et al.Surgicalmanagement and outcomes of165 colonoscopic perforations from a single institution［J］.Arch Surg，2008，143(7):701-706.

Influential factors affecting the occurrence and com p lications of colonic perforation induced by electronic colonoscopy and treatment strategy

WANGGuang-yong，ZHOU Guo-zhong，LÜJiao，SHIYun-xing

(Department of Gastroenterology No.411 Hospital of CPLA，Shanghai200081，China)

Objective To investigate influential factors affecting the occurrence and complications of colonic perforation induced by electronic colonoscopy and treatment strategy.Methods There were 3 651 case times that

electronic colonoscopy in our hospital from December2003 to December2013，and retrospective analysiswasmade on the4 cases that had perforation of digestive tract induced by colonoscopy.Results Four cases of colonic perforations，ofwhich 3 were diagnostic perforations，onewas therapeutic perforation.Three caseswere detected with painless colonoscopy，and one case with conventional colonoscopy.Three caseswere in the sigmoid and 1 case in the ileocecum.Conclusion In the diagnostic and treatment colonoscopy，perforation with complication was not rare.The results of the treatmentdepended on the patients'age，the intestinal diseases and the seriousness of infection after perforation.Treatment for the disorder could be conservativemanagement.

Colonoscopy;Perforation;Complication

R574

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.013

2014－02－16)

(本文编辑:林永丽)

200081 上海，解放军第四一一医院消化内科