复杂冠脉病变介入术后严重血管迷走神经反射的急救及护理体会

李元飞

·短篇论著·

复杂冠脉病变介入术后严重血管迷走神经反射的急救及护理体会

李元飞

介入治疗;血管迷走神经反射;急救

随着医学的发展，心血管疾病的介入治疗以其低风险、小创伤、高疗效在国内外已广泛开展。血管迷走神经反射(VVR)为介入治疗过程较常见的并发症，常急发于复杂冠脉病变介入术后，一旦发生后果严重，如处理不当，轻则加重心衰，导致冠脉急性闭塞，发生恶性室性心律失常等，重者可危及生命。笔者回顾性研究我院血管疾病介入治疗患者310例，对其中发生VVR的9例严重冠脉病变患者资料进行分析，总结其抢救及护理体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院心血管内科2010年1月至2012年5月进行冠心病介入治疗310例，术后发生严重VVR 9例，均发生于经股动脉穿刺的严重冠脉病变者，其中男3例，女6例，年龄33～76岁。均为心脏多支动脉病变、心功能均有不同程度减退。每例患者均置入2～4个支架。

1.2 发病时间 9例均发生在冠脉介入术后，其中5例发生在拔管时，拔管后压迫期间3例，拔管后1 h发生1例。

1.3 临床表现 患者表现为突然胸闷、面色苍白、出冷汗、打哈欠、恶心、呕吐、反应能力下降、不能正确回答问题。心率减慢、血压下降甚至测不到，心音、脉搏减弱，意识不清甚至昏厥。

2 原因分析及护理对策

2.1 血管迷走反射发生原因 心血管介入术后发生的血管迷走反射多认为与精神紧张、疼痛、血容量不足、空腔器官的扩张刺激、局部血肿、患者心功能状态都有关系。(1)精神因素:由于患者对治疗过程不了解，精神紧张，焦虑和恐惧等导致交感神经兴奋性过度增强，血中儿茶酚胺过度分泌，引起血管收缩，心肌收缩力加强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，反射性增强迷走神经活动，从而引起血管抑制。(2)疼痛刺激:术后拔管时，由于局部麻醉浸润效果不佳，或拔出鞘管方法不当，或压迫时用力过大，加压包扎过紧等均可增加患者疼痛，使血管迷走神经兴奋性反射性增强。另外低痛阈患者对疼痛过度敏感，亦可引起迷走神经反射性增强。剧烈的疼痛甚至还可产生神经源性休克。(3)血容量不足:术前食欲降低，禁食时间过长，术前及术后补液不足及术中出汗、失血过多，均可引起血容量不足。血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易诱发迷走神经反射。(4)空腔器官的扩张刺激:介入治疗后，早期鼓励患者多饮水，增加尿量，促进造影剂的排出，但因穿刺侧肢体制动12～24 h，部分患者不习惯床上大小便，易引起尿储留，致膀胱内括约肌排空加强，从而反射性的兴奋迷走神经。(5)硝酸酯类药物:冠心病患者一般长期使用硝酸酯类药物，或者术后为了防止支架对血管刺激引起的痉挛，常规应用硝酸酯类等扩血管药物，使全身静脉血管扩张，导致缩血管的反应下降，回心血量减少，使心率慢，血压下降。带鞘侧肢体不适当运动，如曲腿、侧卧等极易致使动脉留置血管鞘远端触及动脉血管内膜，而发生迷走反射，且症状重，持续时间长，对阿托品效果不佳。(6)肿胀和血肿:穿刺口周围肿胀及血肿，股动脉受到过度的压迫、牵拉刺激，心脏的细胞纤维机械感受器激动所引起，并由心脏迷走神经传入纤维传入脊髓的心血管控制中心，从而引起心率减慢、全身动脉系统扩张，血压迅速下降，且大的血肿可直接造成血容量不足，出现迷走反射。(7)年龄因素:老年人更容易发生迷走反射。这与老年人大动脉血管弹性差，局部组织疏松，易于形成局部血肿。心脏功能代偿差，对应激反应差。另外老年人对疼痛刺激的耐受性差及老年人更容易发生尿潴留而容易引起血管迷走反射［1］。我院的9例复杂冠脉病变患者，介入术后发生VVR除与上述因素有关外，还与患者病情危重，心功能、身体状况等较差，代偿能力弱有关。这类患者处理不及时，会加重原有病情，甚至诱发心衰、冠脉急性闭塞、恶性室性心侓失常，形成恶性循环，严重者可致死。

2.2 护理对策 (1)手术前的预防措施:①术前应做好患者心理疏导，避免紧张、焦虑，必要时可给予地西泮10 mg肌肉注射。②术前指导患者合理饮食，术前晚让患者正常饮食，术晨让患者适量进食、饮水，不要空腹进DSA室。③术前指导患者训练床上仰卧位排尿，并向患者解释目的，取得患者的配合。④提前进行改善心功能、改善心肌供血等治疗。(2)手术后的预防措施:①术后安置于CCU病房，立即给予床旁心电血压监测，专职护士陪护，给予安慰、心理支持。②血容量相对不足的预防。指导患者及时进食，但进食不可过多或过快，防止胃肠道剧烈扩张引发血管迷走反射。应适量多饮水，饮食应易消化、流质或半流质饮食，少食多餐，勿进牛奶、糖等易产气食物。进食少者给予适量补液。③尿潴留的预防。指导患者有尿意时即排尿，不能憋尿，排尿困难者采取诱导或导尿，以免膀胱过度充盈。④拔管时的预防。拔管前保持静脉通道通畅，备好阿托品、多巴胺、除颤仪、氧气等抢救药品和器材;向患者讲解拔管可能出现的不适，同时注意分散患者的注意力;指导患者排空膀胱，拔出鞘管前应充分麻醉，消除疼痛刺激，拔管时动作要轻柔，两侧股动脉同时有伤口时，严禁同时拔管、按压，压迫时位置要准确，不要大面积猛压，力量要适宜，按压15～20min，观察局部无出血后，采用绷带“8”字加压包扎，指压及绷带加压力度以能触摸到足背动脉搏动为准，若穿刺部位有出血或剧烈疼痛，应拆除绷带，重新压迫止血包扎，避免出血，解除疼痛［2］。⑤病情观察。拔管过程中及拔管后1 h内，特别是30 min内，始终要有护士在场。严密观察心率、心律、血压、严密监测患者面色、神志变化，注意有无恶心、呕吐、频繁打哈欠等临床表现。主动询问患者有无胸闷、头晕、恶心、呕吐等症状，观察术侧肢体末梢循环情况。将床头呼叫器按钮放在患者伸手可及的地方，指导患者出现上述不适及时呼叫医生。(3)复杂冠脉病变病介入术后VVR的抢救与护理:一旦发生，应立即去枕平卧，将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予持续吸氧。根据心功能情况，给予适量、快速静脉补液，同时立即通知医生并配合抢救，遵医嘱静脉推注阿托品0.5～1.0ml，血压明显下降者，加用多巴胺10～20 mg，必要时持续补液(晶体液和胶体液)和(或)持续多巴胺滴脉推注，直至心率、血压平稳。做心电图了解原有冠脉病变情况，若发现发生冠脉急性闭塞、心律失常等，立即通知医生给予相应处理。同时注意适当减轻局部压力及时终止压力感受器的放射性调节，并积极安慰患者，消除其焦虑心理［3］。我院9例复杂冠脉病患者介入术后发生VVR均经上述救治转危为安。

综上所述，加强冠心病介入治疗的术前术后宣教，充分的术前准备，严密的术后观察护理，可有效地预防减少冠心病介入治疗术后血管迷走反射的发生，提高其抢救成功率。我院9例复杂管脉病变介入术后VVR患者，经正确救治，无一例发生严重后果或死亡，说明采取的措施正确，避免了诱发介入术后的冠脉再次发生急性闭塞等严重后果。

［1］ 刘斌，王珺楠.心血管介入诊疗术后迷走反射的预防及处理［J］.中国实用内科杂，2010，30(7):603.

［2］ 吴鹏，姜大春.冠心病介入治疗中心血管迷走反射的原因分析和防治措施［J］.西南国防医药，2010，20(10):1079.

［3］ 钱保娟.心血管介入术后20例血管迷走放射临床分析及护理对策［J］.中国实用医药，2009，9(3):178.

R473.5

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10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.035

2013－12－03)

(本文编辑:王映红)

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