腔镜结节性甲状腺肿手术临床应用体会

唐宗富 赖万强 朱高勇 蔡瑞强

广西壮族自治区贺州市人民医院普外科 贺州 542800

从2001年罗健［1］等报道腔镜甲状腺手术，其在中国的发展已有12年的历史了，目前甲状腺手术已经进入成熟期，部分医院已取代传统开放手术成为甲状腺良性结节的首选术式［2］。但由于结节性甲状腺肿手术治疗复发率高，术后并发症多，切除范围仍存在争议。我们从2011 －08—2013 －02 共完成40例腔镜双侧结节性甲状腺肿次全切除术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:(1)术前彩超及CT 诊断甲状腺双侧多发结节性肿大;(2)参考2005年制定的《腔镜甲状腺手术规范》［3］，结节性甲状腺肿直径＜5 cm;(3)术中快速冰冻切片排除恶性。入选40例病例中男4例，女36例，年龄18～48 岁，平均31 岁，病理诊断双侧结节性甲状腺肿。

1.2 手术方法 全部采用气管插管全麻，平卧分腿位，头高脚低30°，头部头圈固定，不垫颈肩，术者站在患者两腿间，经典胸乳径路。在胸前壁两乳头连线中点切开1.5 cm 切口达胸前深筋膜，在此间隙往甲状腺方向倒三角形注入肾素生理盐水(1 mg肾上腺素配500 ml 生理盐水)，通过双乳平面连线中点的胸骨处做15 mm 切口，至深筋膜层，用分离棒多次穿刺、分离皮下，建立置管通道及部分空间。穿刺10 mm Trocar，置入30°10 mm 腔镜，注入CO2，压力维持在6～8 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。分别于左、右乳晕上缘做5 mm 切口，用血管钳分离皮下疏松结缔组织，斜向甲状腺方向穿刺5 mm Trocar 作主操作孔及副操作孔，使用超能剪腔镜直视下建立颈胸前皮下间隙空间，上方达甲状软骨，两侧达胸锁乳突肌外侧，在环状软骨水平用1.5 mm 克氏针横向穿过皮瓣(6～7 cm)，并用悬吊架吊起，关闭气源，完成免气腹手术操作空间。穿刺套排气孔接负压持续吸引，并在10 mm Trocar 边另放入吸引术中备用。使用超能剪切开颈白线，严格囊内显露双侧甲状腺，在气管前用超能剪切断峡部(如有锥状叶一并切除)，切断甲状腺悬韧带，颈前肌群贯穿缝吊一针作颈外牵引，充分显露腺体。使用国产超能剪不阻断腺体血供下行甲状腺次全切除术:在囊内显露腺体时，仅剪断甲状腺中静脉，其他进入腺体的血管均不剪断，而是采用保留腺体周边真被膜薄层正常腺体组织(厚约3 mm，甚至仅保留真被膜薄层)的方法，用超能剪按甲状腺外侧→下极→上极→内侧的步骤逐一剪切或凝切腺体组织，将病变腺体组织整块剪除剥出。遇到甲状腺创面出血用双极钳止血即可。同样方法行对侧叶次全切除。剩余正常腺体总量约10 g 左右。术中不常规显露喉返神经及甲状旁腺。标本置入标本袋取出，清洗创面，确认无渗血后镜下可吸收线间断缝合颈白线。放置引流，拆除悬吊器的克氏针及Trocar，缝合切口。

2 结果

本组手术平均时间150 min，术中出血量平均40 ml，无中转开放手术病例，术后无声音嘶哑及饮水呛咳，无口周麻木及手足抽搐症状，无头痛、呕吐或烦躁不安等脑水肿颅内压增高并发症，无术后出血积液或坏死。术后24 h，48 h 及术后1周检查血清钙正常，甲状腺功能正常。全部病例随访6～18个月，未发现复发、甲状腺/甲状旁腺功能减退等远期并发症。

3 讨论

3.1 处理好手术产生的烟雾［4］本组免气腹悬吊是通过颈部悬吊加颈外缝线牵引等建立的操作空间，呈漏斗状设计，避免胸前壁皮下过度分离，创伤少，降低术后皮瓣下积液或皮瓣坏风险。且操作空间宽大恒定，通过Trocar 排气孔连接负压持续吸引，能及时排出手术产生烟雾，术野更加清晰。尤其观察孔可以同时置入吸引器，遇出血时不必考虑吸引造成颈部空间塌陷的问题，不必频繁更换器械。腔镜甲状腺次全切除术时间相对较长，免气腹可以避免CO2吸收形成的高碳酸血症及避免颈部静脉受压致头部血流回流障碍产生的脑水肿及颅内压升高症。更避免因甲状腺中静脉等破裂引发的气体栓塞等严重后果。本组病例无1例出现术后相关并发症。

3.2 腺体剪切器械要求较高 (1)止血、凝血功能好;(2)操作灵活;(3)精细切割组织能力强，切割后原位组织结构仍保留完好;(4)精细切割的热传导损伤小;(5)无振荡传导损伤;(6)同时兼备切割、止血功能。超声刀虽然具有强大的功能，也是目前腔镜甲状腺手术最常用的器械，但王东［5］等报道超声刀具有一定的热传导及震荡传导伤，认为超声刀距离喉返神经、甲状旁腺的安全距离应＞5 mm。这样不利于精细甲状腺手术，而国产超能剪则具备上述优势［6］，完全达到剪切保留甲状腺薄层组织的要求，尤其在喉返神经、喉上神经、甲状旁腺保护等方面显示出其强大的优势。

3.3 双侧结节性甲状腺肿手术方式争议 邵堂雷［7］等认为结节性甲状腺肿从病变开始就是整个腺体的病理改变，且可演变为甲亢和恶变，主张双侧全切除。但甲状腺全切除术后必定出现甲状腺功能减退，须终生服用甲状腺素药物替代治疗。口服激素替代治疗可能引起绝经后妇女骨质疏松、心脏肥大、心房颤动等不良后果［8］，给患者带来经济上负担的同时还有心理生理上的影响。沈康年［9］认为双侧结节性甲状腺肿极为常见，绝大多数仍为良性，发生癌变的危险不大，结合我国国情，目前仍以腺叶次全切除术为主要手术方式，笔者持同样观点。我们不阻断腺体血供的甲状腺次全切除操作技巧，严格遵循囊内操作技术，并保留进入腺体的血供，在甲状腺外科和固有被膜之间显露腺体，借助腔镜放大功能和国产超能剪优势，术野清晰，可做到精细化被膜解剖［10］，即紧靠甲状腺真被膜解剖，避免喉返神经、甲状旁腺损伤。病理检查发现结节性甲状腺肿多呈向心性生长，且多中心性［11］，手术能保留正常腺体多限于真被膜薄层，且腔镜手术不能直接触摸找到病灶，也不易根据甲状腺的硬度判断正常腺体或结节，简单保留某一区域的甲状腺次全切除容易残留结节，增加术后假性复发率，我们通过保留腺体真被膜薄层的操作不但解决这方面困惑，且易控制腺体残留量，张少锐［12］等通过临床验证，保留腺体7～10 g 即可达到生理需要量。另外，不阻断腺体血供，能保证残留腺体有充足血运，从而保证残留腺体术后不会因缺血坏死等功能减退。腔镜甲状腺手术是否常规显露喉返神经，王存川等［13］认为良性病变不主张常规显露，笔者持同样观点。本组病例无1例出现术后甲状腺功能减退或甲状旁腺功能减退，亦未发现复发病例。

本次研究表明，通过严格掌握手术适应症和禁忌症，选择合适腔镜设备，改进手术操作技巧，熟悉甲状腺局部解剖知识并具备娴熟的腔镜操作能力，腔镜结节性甲状腺肿次全切除术安全可行，达到开放手术相同甚至更好疗效。

［1］罗健，黄原，陈旭辉，等.甲状腺良性肿物腔镜下手术切除的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2001，6(2):70 －71.

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［3］中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腔镜甲状腺手术常规［J］.腹腔镜外科杂志，2005，10(4):256.

［4］李进义，王存川，潘运龙，等.1200例完全腔镜甲状腺手术及术中烟雾处理技术的应用［J］.暨南大学学报(医学版)，2012，33(2):180 －182.

［5］王东，许军，刘昶.经胸骨前入路腔镜甲状腺手术临床分析［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(8):602 －604.

［6］冯泽荣，余俊英，梁萍，等.国产超能剪在免气腹悬吊腔镜甲状腺手术中的应用研究［J］. 腹腔镜外科杂志，2012，17(11):815 －817.

［7］邵堂雷，杨卫平，丁家增，等.双侧结节性甲状腺肿手术方式的探讨［J］.中华普通外科杂志，2008，23(12):939 －942.

［8］陈劲为，赵超生，任晓山.结节性甲状腺肿术式探讨［J］.中国医药指南，2010，8(10):117 －118.

［9］沈康年.甲状腺疾病与甲状腺癌共存的因果关系［J］.临床外科杂志，1997，5(1):76 －77.

［10］张勤修，叶静，李满.甲状腺手术中精细化被膜解剖法的应用［J］.临床耳鼻喉科杂志，2005，19(12):552 －553.

［11］钟记华，王斌，刘彪，等.结节性甲状腺肿的治疗方法分析［J］.临床医学，2009，29(9):40 －42.

［12］张少锐，区小卫，梁兆煜，等. 结节性甲状腺肿手术腺体残留量与术后甲低发生的关系［J］. 岭南现代临床外科，2005，5(3):203 －204.

［13］王存川，冯志起.腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露与保护［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(11):801 －805.