神经内镜治疗儿童颅内蛛网膜囊肿临床分析

郑 杰 宋来君 于 方

1) 河南新乡市中心医院神经外一科 新乡 453000 2) 郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450002 3) 新乡医学院第三附属医院 新乡 453000

颅内蛛网膜囊肿(intracranial arachnoid cysts，IAC)是指脑脊液样液体在颅内蛛网膜所构成的袋状结构内积聚而形成的囊肿，是神经外科临床一种常见的脑实质外非肿瘤性良性病变，多发于儿童期。目前治疗手段还没有统一意见;若治疗方式恰当，预后良好。2008 －09—2013 －10，我科对经病理证实的16例儿童颅内蛛网膜囊肿应用神经内镜治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男10例，女6例;年龄2～13 岁，平均8 岁;病程1个月至l0年，平均8.5个月。其中颅后窝3例，中颅窝10例，大脑凸面3例。无颅脑手术及放疗引起的IAC 病例。

1.2 临床表现及辅助检查 以癫痫为首发症状者9例，且药物控制效果欠佳。癫痫合并间歇性头痛及呕吐5例，颅骨局部隆起1例，头颅增大及智力低下1例。均经头颅CT 和MRI 检查，CT 扫描发现颅内为圆形、椭圆形或不规则形低密度区，Ct 值与脑脊液类似，与脑组织边界光滑清晰，颅脑中线、脑室受压移位，病变增强扫描无强化;MRI 扫描提示:颅内脑外囊性病变，边界清晰，脑沟浅平长T1、T2 信号，与脑脊液信号一样，周围脑组织无水肿，脑室受压和中线移位同CT 发现，增强扫描无强化。14例癫痫患者EEG 检查示局限性棘慢波。

1.3 治疗方法 患者根据蛛网膜囊肿部位选择仰卧位或侧卧位，均采用全身麻醉，，头皮切口部位。参考头颅CT 和MRI 检查结果，选择颅骨外突或者囊肿腔最大直径处;注意保护皮质功能区和重要血管，在离囊壁最近部位取小弧形切口。颅骨钻一孔，铣刀铣一直径约3 cm 骨窗，十字形切开硬膜，安置脑室镜，首先切除部分囊肿外侧壁进入囊肿腔内，准备拟应用内镜组织钳、内镜剪刀和内镜双极电凝器等，在脑室镜镜下仔细观察囊肿内侧壁与周围血管及神经的关系，逐渐分离囊肿内层，切开贴附于动脉及神经的囊壁。尽量切除囊肿外侧壁，打开liliequist 膜，暴露基底动脉顶端及其分支，若发现脑脊液波动良好，表明已打通囊腔与基底池。同时广泛打通囊腔与其他有关联的脑池(侧裂池，脚间池，基底池，枕大池)及蛛网膜之间的交通;重建脑脊液循环通路。

2 结果

16例蛛网膜下腔和脑池与囊肿沟通术和囊肿壁部分切除术，术后住院时间6～15 d，平均9 d，术后头痛、呕吐症状均消失;14例癫痫患者，11 症状未再发作，3例仍发作，继续药物控制，复查EEG 检查示局限性棘慢波。颅骨局部隆起1例及头颅增大1例随访3个月，未见继续增大。术后2例发生发热，最高38.7℃，对症处理3～4 d 体温恢复正常，未进行抗菌治疗。1例动眼神经麻痹，给予营养神经等对症处理。术后2～4 d 全部行头颅CT 扫描，囊肿张力消失，囊腔缩小。随访复查MRI 见脑组织膨胀明显恢复，囊肿近消失3例，囊肿体积缩小1/2 以上9例，另4例缩小1/3。1例动眼神经麻痹手术后3个月恢复。术后囊液及囊壁均送检，囊液理化性质与脑脊液(CSF)相同，病理均见囊壁含纤维结缔组织及蛛网膜细胞，符合蛛网膜囊肿壁组织。

3 讨论

蛛网膜囊肿发病率约占颅内占位性病变的0.75%～1%［1］，根据病因可分为两类:先天性颅内蛛网膜囊肿多位于额部、颞部、外侧裂或中颅窝底，囊壁全部为薄层的蛛网膜构成，囊内含脑脊液，与周围蛛网膜下腔不相通，早期由于囊肿体积小而症状不明显，其后因囊内高渗、囊肿与蛛网膜下腔间活瓣形成及囊壁分泌液体致囊肿体积增大，造成颅骨及周围脑组织受压，影响儿童的脑发育并导致临床症状;继发性IAC 蛛网膜囊肿是由于炎症、外伤等原因导致蛛网膜粘连、脑脊液积聚包裹而形成，通过活瓣与周围蛛网膜下腔相通，脑脊液持续流入使囊腔体积扩大，压迫周围脑组织并产生临床症状。

神经内镜治疗颅内蛛网膜囊肿以其创伤小，疗效显著、并发症少等优势，已广泛应用于颅内蛛网膜囊肿的临床治疗。但并非所有颅内蛛网膜囊肿都需要手术治疗，因此应严格把握手术适应证。对于儿童IAC 采取积极手术治疗应具备下列指征［2］:(1)全身性或局灶性癫痫反复发作者;(2)出现颅内压明显增高症状，且局部脑组织受压发生移位;(3)局部颅骨隆起改变;(4)有明确的IAC 引起的神经功能缺失症状者;(5)影像学检查发现囊囊肿较大且可能对脑发育及智力产生影响者;(6)合并有囊肿部位出血或合脑积水者。本组以上16例手术患儿均符合上述条件。目前对症状较轻或无症状的IAC 是否需手术治疗分歧较大，有学者认为早期囊肿手术切除可改善脑缺血状态，减少对脑组织发育的不良影响，减少囊肿急性颅内出血几率［3］。但部分学者手术并非都有效，术后并发症和复发也不容忽视，无症状的IAC 可暂不考虑手术［4］。我们认为对临床症状轻微或无明显症状的患儿需严密观察，定期行脑电图、头颅CT 或MRI 检查，以了解囊肿潜在的生长变化;而对于那些无症状大型IAC(最大径＞4 cm)，局部脑组织出现明显受压，对大脑发育产生不良影响或囊肿持续增大明显可依据现有技术条件下积极手术治疗。从而及时解除囊肿对脑组织压迫，并改善其周边脑组织的血液循环，缓解临床症状，促进于脑组织正常发育。手术治疗IAC 应注意:(1)对囊肿不能完全切除，或术后仍有脑脊液通过蛛网膜下腔进人囊腔者，不可硬性分离切除与脑组织粘连紧密的内层囊壁，注意保护正常脑组织及囊肿周边的侧颞静脉、部分桥静脉、动眼神经及血管等;术野充分暴露囊，吸出囊液后在显微镜下分离尽可能多地切除囊壁，内层囊壁不要求全切除，应尽可能广泛地打开与侧裂池、基底池等周围脑池的沟通，消除囊肿与蛛网膜下腔间存在的压力梯度，是防止复发的关键［5］，利于术后脑组织复位和发育。(2)切除囊壁前先冲洗囊腔，如果囊液为淡黄色更要注意冲洗，以免蛋白含量较高的囊液流入蛛网膜下腔;(3)神经内镜施术者日常应加强学习，熟知相关镜下解剖知识，不断提高经内镜操作技巧;(4)术前仔细根据每个患者囊肿的解剖部位以及囊肿和周围脑室、脑池、血管、神经组织的关系决定个体化的手术方式和手术入路。术前应结合CT、MRI 充分了解囊肿部位、范围、大小及毗邻神经、血管关系，做好手术切口、入路设计;(5)术中使用37℃的林格氏液匀速冲洗，既要保证术野清晰，并注意避免脑室周围结构刺激反应所致的高颅压及术后发热［6］出现;(6)术中严密缝合硬脑膜，并敷予生物胶以防止发生脑脊液漏。

［1］Price sJ，David KM，O’Donovan DG，et a1. Arachnoid cyst of the cranialeervical junction:case report［ J］. Neurosurgery，2001，49:212 －215.

［2］Danevemez M，Gezen F，Akboru M，et al.Presentation and management of supratentorial and infratentorial arachnoid cysts:Review of 25 case［J］.Neurosurg Sci，1999，43:115 －121.

［3］Sgouros S，Chapman S.Congenital middlf。ssa arachnoid cysts may cause global brain ischemia［J］.Pediatr Nurosurg，2001，35:188 －194.

［4］Ucar T，Akyuz M，Kazan S，et al.Bilateral cerebellopontine anglearachnoid cysts:case report［J］. Neurosurgery，2000，47(4):966 －968.

［5］包长顺，夏佐中.小儿颅内蛛网膜囊肿的外科处理［J］.中华小儿外科杂志，2003，4(2):369 －370.

［6］余红，杨勇灵，陈初亮，等.神经内镜治疗有症状的儿童蛛网膜囊肿的疗效分析［J］.第三军医大学学报，2009，31(12):1 122 －1 134.