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PFNA内固定治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折

2014-03-31朱劲松等

中国医药科学 2014年1期
关键词:股骨粗隆间骨折内固定老年

朱劲松等

[摘要]目的 通过对老年不稳定股骨粗隆间不稳定骨折的患者随访,评价PFNA内固定对其治疗效果。 方法 对56例老年不稳定股骨粗隆间骨折采用PFNA内固定治疗,所有患者均经C型臂X线机透视下牵引、闭合复位,术中不显露骨折断端,小切口置入PFNA。 结果 本组随访10~26个月,平均18个月,骨折全部愈合,根据Harris评分:优42例,良12例,可2例,优良率96.4%。 结论 PFNA具有微创、出血量少,较容易掌握手术要领,使断端处固定可靠,符合生物力学固定原则,对老年不稳定股骨粗隆间骨折是一种良好的内固定方法。

[关键词] 防旋型股骨近端髓内钉;内固定;老年;股骨粗隆间骨折

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2014)01-214-03

进入21世纪以后,我国正逐渐步入老龄化社会,老年患者罹患骨创伤疾病的比例明显增加。其中股骨粗隆间骨折由于预后较好,加之患者对生活质量的追求,目前均主张积极治疗,以期尽快恢复活动,减少并发症。股骨粗隆间骨折多见于老年患者,是老年人常见病、多发病,掌握好其治疗原则,有重要的临床意义。我院骨科自2006年2月~2009年6月,采用PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间不稳定骨折56例,手术疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例,男20例,女36例,年龄62~83岁(平均73岁)。致伤原因:跌伤36例,车祸伤20例,骨折按AO分型,31A2型46例,31A3型10例,术前合并症:冠心病、高血压病28例,慢性支气管炎10例,糖尿病8例,脑血栓病史4例。

1.2 术前准备

患者入院后先积极地完善术前检查,拍摄骨盆正位及患侧髋关节正、斜位X线片,行胫骨结节或皮肤牵引,术前评价全身重要脏器功能,有合并症患者请相关科室会诊协助,积极地调整患者全身情况,明确无特殊手术禁忌证后,争取尽早手术,一般入院后3~7d行PFNA内固定治疗。

1.3 手术方法

患者连续硬膜外麻醉或全身麻醉满意后,平卧于骨科牵引床上,使用C型臂X线机行二维平面透视,患肢保持10°~15°内收并经牵引和内、外旋行闭合复位,C型臂X线机监视至复位成功,取股骨大粗隆上方5cm处,沿股骨纵轴切开长约3cm切口,钝性分开臀中肌置入套筒,于大粗隆顶点向骨髓腔打入1枚导针,保护软组织,联合钻紧贴躯干沿导针对股骨近端开口扩髓,沿导针插入PFNA主钉,进一步利用主钉给予骨折端的髓内复位,透视下调整插入远端的方向和深度,调整瞄准器前倾角约15°,在C 型臂X 线机监视下置入螺旋刀片的螺旋导针,确定螺旋导针位置良好(X 线正位片在股骨头的中下1 /3,侧位片在股骨头颈的中间),测量所需螺旋刀片的长度,于股骨外侧皮质扩孔,打入螺旋刀片,瞄准导向锁定远端螺钉,锁入尾帽,最后逐层闭合切口。

1.4 术后处理

给予预防性使用抗生素1d。术后12h口服利伐沙班10mg预防性抗凝7~10d,第1天进行股四头肌、小腿三头肌等长收缩练习,第3天开始髋膝关节屈伸活动。根据全身情况和骨折粉碎程度确定下地部分负重的时间,待骨折临床愈合后完全负重。在临床实践中,在患者入院时应根据患者自身情况选择合适的抗骨质疏松药物治疗,可以避免其他部位二次骨折。

2 结果

本组术中出血量70~150mL,平均出血量90mL,均未输血,手术时间45~105min,平均65min,所有患者获10~28个月随访,平均16个月,骨折全部愈合,愈合时间8~12周,平均10周,无一例发生髋内翻畸形、退钉、股骨头切割等并发症。根据Harris评分[1]:优42例,良12例,可2例,优良率96.4%。典型病例:患者,男,78岁。左股骨粗隆间骨折(骨折AO分型:31A3型),手术日期:2007年6月16日患者在连续硬膜外麻醉行闭合复位,PFNA内固定术。术后3周开始离床扶助行器轻负重,术后4个月骨折愈合,患髋无明显疼痛,无跛行,步态较好,Harris评分 95.6分(图1~2)。

3 讨论

3.1 围手术期的处理

股骨粗隆间骨折好发于老年患者,多合并各种内科疾病,手术风险大,耐受力差,在术前要做好充分准备及围手术期的处理对手术成功至关重要。患者在完善术前准备后,评估无手术禁忌证,应尽早手术治疗,卧床时间长,全身并发症多,手术风险增加。术前准备时间缩短,可明显降低死亡率[2]。老年患者合并有高血压、糖尿病、肺心病等基础疾病,在术前应对患者全身情况及时调整,对于合并症的患者,全身情况一旦得到控制就应尽早进行手术。

老年患者术后72h内容易出现心、肺及肾功能的异常,对术前心、肺、肾等功能异常及全身情况较差的患者,术后予重症监护室观察及治疗很重要,可明显降低围手术期并发症。

我院骨科常规术后12h口服利伐沙班10mg预防性抗凝7~10d,无一例肺栓塞发生。

3.2 老年股骨粗隆间骨折的内固定物选择方案

由于股骨近端的解剖及生物力学特点,要求内固定必须具有抗内翻和防止骨折近端旋转的功能[3]。PFN 系统的生物力学特性符合生物负重力线,可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷,股骨矩区压力减少至几乎为零,并且力臂内移,明显降低钉棒结合处的张应力和压应力,应力遮挡小,有助于骨折愈合。

但我院在PFN临床使用中也暴露出一些问题,如向股骨颈内平行打入2 枚螺钉操作上有一定难度,对骨折复位要求高,在术中需要不断地调整螺钉的位置,需要反复多次复位, 无形中延长了手术的时间;两枚加压螺钉不利于与主钉之间的滑动,有部分载荷经防旋螺钉传递易出现加压螺钉松动退钉和切割等现象,从而导致手术失败。

3.3 使用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的的优点

(1)PFNA更适合于治疗老年人骨质疏松性骨折,PFNA是针对老年骨质疏松骨折而设计的髋部髓内钉,主要特点是依靠螺旋刀片实现抗旋转和稳定支撑作用[4]。PFNA 通过打入1 枚螺旋刀片,起到了PFN 打入股骨颈的2 枚螺钉所起的作用[5]。随着固定技术的不断改进以及操作技术的不断熟练,微创治疗股骨粗隆间骨折,势在必行[5],应用PFNA是微创固定避免了对骨折端骨膜和软组织的剥离,充分利用骨折端软组织的合页作用对骨折碎片进行复位,不强求骨折块的解剖复位,减少了手术创伤与出血、切口感染等并发症,手术切口仅5cm,缩短了手术时间。达到了保护骨折端生物环境的生物学固定要求。

(2)采用PFNA螺旋刀片锁定技术取代了股骨颈内螺钉固定技术,螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径,螺旋刀片在敲击进入骨质是可自旋,同时对骨质起填压作用,保留了骨量,使螺旋刀片和骨质紧密贴合,较大地提高了螺旋刀片的锚合力,同时具有抗旋转及成角稳定性,减少了髋内翻等畸形的发生,尤为适合A2、A3型不稳定骨折伴骨质疏松的患者。

(3)PFNA 相对于PFN 来说,主钉为空心和6°外翻角,尽可能长的尖端及可屈性凹槽设计,使插入更方便,同时避免了锁钉远端的应力集中,分散了应力,减少了术中及术后股骨干骨折发生的概率,远端锁定孔可选择静态或动态锁定,术后可以早期活动,减少了卧床时间,减少术后并发症。患者可早期负重活动,有利于股骨粗隆间骨折的稳定及愈合。

(4)PFNA为髓内固定系统[6-7],即使失去内侧支持,也不易发生髋内翻,故股骨小粗隆移位多不主张另行复位固定。

PFNA是一种新型的髓内固定系统,对骨折端的血液循环影响和骨质破坏较小,抗旋转及固定更为牢靠,是老年不稳定股骨粗隆间骨折手术治疗的较为理想方法之一。

[参考文献]

[1] 刘志雄,刘涛.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:科学技术出版社,2005:268.

[2] Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis[J].Injury,2004,35(2):107-108.

[3] 范忠明,曹阳,伍五赞,等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2):151-153.

[4] 吕鹏,曹立峰,何久盛,等.亚洲型髓内髋部螺钉治疗不稳定股骨转子间骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(9):896-898.

[5] 李健,黄海,杨波,等.股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志,2011,19(18):1513-1516.

[6] 黄木健,熊建义.老年性粗隆间骨折微创治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2011,19(12):1008-1009.

[7] 李旭,徐贤,吴韦,等.股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折针顶距控制TAD可靠性分析[J].中国矫形外科杂志,2010,18(2):95-97.

(收稿日期:2013-09-27)

3.3 使用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的的优点

(1)PFNA更适合于治疗老年人骨质疏松性骨折,PFNA是针对老年骨质疏松骨折而设计的髋部髓内钉,主要特点是依靠螺旋刀片实现抗旋转和稳定支撑作用[4]。PFNA 通过打入1 枚螺旋刀片,起到了PFN 打入股骨颈的2 枚螺钉所起的作用[5]。随着固定技术的不断改进以及操作技术的不断熟练,微创治疗股骨粗隆间骨折,势在必行[5],应用PFNA是微创固定避免了对骨折端骨膜和软组织的剥离,充分利用骨折端软组织的合页作用对骨折碎片进行复位,不强求骨折块的解剖复位,减少了手术创伤与出血、切口感染等并发症,手术切口仅5cm,缩短了手术时间。达到了保护骨折端生物环境的生物学固定要求。

(2)采用PFNA螺旋刀片锁定技术取代了股骨颈内螺钉固定技术,螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径,螺旋刀片在敲击进入骨质是可自旋,同时对骨质起填压作用,保留了骨量,使螺旋刀片和骨质紧密贴合,较大地提高了螺旋刀片的锚合力,同时具有抗旋转及成角稳定性,减少了髋内翻等畸形的发生,尤为适合A2、A3型不稳定骨折伴骨质疏松的患者。

(3)PFNA 相对于PFN 来说,主钉为空心和6°外翻角,尽可能长的尖端及可屈性凹槽设计,使插入更方便,同时避免了锁钉远端的应力集中,分散了应力,减少了术中及术后股骨干骨折发生的概率,远端锁定孔可选择静态或动态锁定,术后可以早期活动,减少了卧床时间,减少术后并发症。患者可早期负重活动,有利于股骨粗隆间骨折的稳定及愈合。

(4)PFNA为髓内固定系统[6-7],即使失去内侧支持,也不易发生髋内翻,故股骨小粗隆移位多不主张另行复位固定。

PFNA是一种新型的髓内固定系统,对骨折端的血液循环影响和骨质破坏较小,抗旋转及固定更为牢靠,是老年不稳定股骨粗隆间骨折手术治疗的较为理想方法之一。

[参考文献]

[1] 刘志雄,刘涛.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:科学技术出版社,2005:268.

[2] Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis[J].Injury,2004,35(2):107-108.

[3] 范忠明,曹阳,伍五赞,等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2):151-153.

[4] 吕鹏,曹立峰,何久盛,等.亚洲型髓内髋部螺钉治疗不稳定股骨转子间骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(9):896-898.

[5] 李健,黄海,杨波,等.股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志,2011,19(18):1513-1516.

[6] 黄木健,熊建义.老年性粗隆间骨折微创治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2011,19(12):1008-1009.

[7] 李旭,徐贤,吴韦,等.股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折针顶距控制TAD可靠性分析[J].中国矫形外科杂志,2010,18(2):95-97.

(收稿日期:2013-09-27)

3.3 使用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的的优点

(1)PFNA更适合于治疗老年人骨质疏松性骨折,PFNA是针对老年骨质疏松骨折而设计的髋部髓内钉,主要特点是依靠螺旋刀片实现抗旋转和稳定支撑作用[4]。PFNA 通过打入1 枚螺旋刀片,起到了PFN 打入股骨颈的2 枚螺钉所起的作用[5]。随着固定技术的不断改进以及操作技术的不断熟练,微创治疗股骨粗隆间骨折,势在必行[5],应用PFNA是微创固定避免了对骨折端骨膜和软组织的剥离,充分利用骨折端软组织的合页作用对骨折碎片进行复位,不强求骨折块的解剖复位,减少了手术创伤与出血、切口感染等并发症,手术切口仅5cm,缩短了手术时间。达到了保护骨折端生物环境的生物学固定要求。

(2)采用PFNA螺旋刀片锁定技术取代了股骨颈内螺钉固定技术,螺旋刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径,螺旋刀片在敲击进入骨质是可自旋,同时对骨质起填压作用,保留了骨量,使螺旋刀片和骨质紧密贴合,较大地提高了螺旋刀片的锚合力,同时具有抗旋转及成角稳定性,减少了髋内翻等畸形的发生,尤为适合A2、A3型不稳定骨折伴骨质疏松的患者。

(3)PFNA 相对于PFN 来说,主钉为空心和6°外翻角,尽可能长的尖端及可屈性凹槽设计,使插入更方便,同时避免了锁钉远端的应力集中,分散了应力,减少了术中及术后股骨干骨折发生的概率,远端锁定孔可选择静态或动态锁定,术后可以早期活动,减少了卧床时间,减少术后并发症。患者可早期负重活动,有利于股骨粗隆间骨折的稳定及愈合。

(4)PFNA为髓内固定系统[6-7],即使失去内侧支持,也不易发生髋内翻,故股骨小粗隆移位多不主张另行复位固定。

PFNA是一种新型的髓内固定系统,对骨折端的血液循环影响和骨质破坏较小,抗旋转及固定更为牢靠,是老年不稳定股骨粗隆间骨折手术治疗的较为理想方法之一。

[参考文献]

[1] 刘志雄,刘涛.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:科学技术出版社,2005:268.

[2] Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis[J].Injury,2004,35(2):107-108.

[3] 范忠明,曹阳,伍五赞,等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(2):151-153.

[4] 吕鹏,曹立峰,何久盛,等.亚洲型髓内髋部螺钉治疗不稳定股骨转子间骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(9):896-898.

[5] 李健,黄海,杨波,等.股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志,2011,19(18):1513-1516.

[6] 黄木健,熊建义.老年性粗隆间骨折微创治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2011,19(12):1008-1009.

[7] 李旭,徐贤,吴韦,等.股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折针顶距控制TAD可靠性分析[J].中国矫形外科杂志,2010,18(2):95-97.

(收稿日期:2013-09-27)

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