颅脑术后45例患者颅内压监测期的观察与护理

金 瑛，叶 丹，俞 黎

(浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州 310005)

颅内压(intracranial pressure,ICP)监测是采用传感器和监护仪动态监测颅内压力的一种方法，是目前诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法[1]，也是观察颅脑疾病患者病情变化、判断手术时机、指导临床用药和评估预后的必要手段之一。颅脑术后患者ICP变化与患者的预后有密切关系，ICP增高如发现或处理不及时，会导致脑灌注压降低、脑代谢障碍甚至脑疝形成，难以控制的高ICP是颅脑损伤死亡的主要原因，因此，加强颅脑术后患者ICP监测期的护理十分重要。2011年5月至2012年10月，本院神经外科对45例颅脑术后患者进行ICP监测，现将ICP监测期的观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组45例，男34例，女11例；年龄19～79岁，平均(43.4±11.3)岁；急性硬膜下血肿11例，硬膜下血肿合并脑内血肿8例，急性硬膜外血肿合并脑内血肿9例，高血压脑出血9例，严重脑挫裂伤8例；所有患者均行手术治疗，单纯性颅内血肿清除28例，颅内血肿清除加去骨瓣减压17例。术中将ICP监测探头(110-4 G，直径1.0 mm)置于侧脑室内，术后回病房将压力传感器与颅内压监护仪连接，设置合适的预警值，调零，观察ICP指数及图形。45例颅脑手术患者术后均在ICP监测下合理使用脱水剂、改善微循环、调节电解质与酸碱平衡及应用神经营养药物治疗。

1.2 结果 45例患者ICP监测时间3～7 d，ICP波动在-3～58 mmHg，无1例颅内感染。11例患者术后ICP持续>30 mmHg，其中4例CT复查有迟发性血肿，行二次手术后存活，7例CT复查未见再出血灶；3例患者ICP持续>40 mmHg，术后3～7 d死亡。42例存活患者术后1月GCS评分[2]13～15分28例、9～12分5例、6～8分2例、3～5分7例。

2 观察与护理

2.1 准确监测ICP

2.1.1 有效调零 采用Camino多参数颅内压(MPM-1)监护仪，有两个步骤调零，一是在手术中，将光纤导管探头置入侧脑室内后调零，观察颅内压波形，确保探头放置位置合理；二是ICP监测过程中为获取准确的监护数据，每隔1～2 h检查监测系统功能状态，每次监测前均要校准零点，零点参照点一般位于外耳道水平位置。如果用三通开关连接颅内压监护仪的压力传感器与脑室内装置，在调零前将三通开关关闭脑室引流装置端。

2.1.2 识别ICP波形 ICP正常波形呈下斜形锯齿波，分别命名为P1、P2、P3。及早观察到异常ICP波，能为患者治疗提供有效依据。当ICP压力升高时，可观察到两种典型的高ICP波形，一种是突然急剧升高的波，ICP可达50～100 mmHg，持续5～20 min后突然下降，此波称A型波，与脑血管过度扩张导致脑容量急剧增加有关，常伴有临床症状和体征；另一种为每分钟急剧上升到20 mmHg的波形称B型波，意义还不十分确切。本组3例患者在术后3 d内出现A型波，立即检查意识、瞳孔及生命体征，其中2例双侧瞳孔散大，CT检查发现其他部位血肿，行二次手术，另1例ICP的A型波在翻身、拍背时出现，立即停止翻身、拍背，取合适卧位，遵医嘱增加125 ml甘露醇静脉滴注，20 min后患者ICP逐渐恢复到原有水平。

2.1.3 掌握ICP增高评定标准 ICP 5～15 mmHg为正常，16～20 mmHg为轻度增高，21～40 mmHg为中度增高，>40 mmHg为重度增高。本组11例患者术后行单一ICP监测，调零后，将三通开关调向颅内压监测仪的压力传感器，持续监测ICP波形与值；34例患者在监测ICP时需脑室引流，每20～30 min调零后，将三通开关调向ICP监测仪的压力传感器，间歇性监测ICP波形与值，待监测后再将三通开关调向引流装置；11例停止亚低温治疗24 h内体温上升至38～39℃，ICP在原有水平上上升了7～11 mmHg，经使用冰袋及冰帽物理降温，结合使用小剂量激素，体温逐渐恢复至37.5～38℃，ICP逐渐恢复至原有水平。

2.2 防止光纤导丝滑出 监测系统由颅内探头、连接探头和监护显示仪的光纤导丝及感受器、ICP显示仪组成。光纤导丝最为娇贵，不能折叠和扭曲，暴露在外的光纤导丝用胶布固定在患者头部敷料上，为患者翻身及治疗过程中避免牵拉；颅脑手术患者术后意识恢复过程中会出现躁动，合理使用约束带。本组37例实施亚低温治疗患者，治疗停止后意识逐渐恢复，出现躁动，通过有效约束，无1例发生导丝滑出或被拉出。

2.3 降压治疗护理 颅脑术后患者ICP常出现反弹回升[3]。根据ICP值指导使用脱水剂，有助于降低药物对患者肾脏的损伤、提高脱水剂的疗效[4]。本组9例患者术后监护期间ICP<10 mmHg，未使用脱水剂，其中3例术后ICP在-3～6 mmHg，通过控制脑室引流液及补充血容量等处置，生命体征未见异常；36例使用甘露醇脱水治疗患者，根据ICP值调整脱水剂使用时间及剂量，其中11例加用利尿剂，静脉注射呋塞米20～40 mg，患者ICP降至5～15 mmHg。

2.4 一般护理

2.4.1 体位 Wong[5]研究发现，颅脑损伤患者头部每抬高10°，ICP可降低1 mmHg，因此，颅脑术后患者应抬高头部，但在抬高头部的同时脑组织灌注压也会降低，故抬高头部以15～30°为宜；保持卧位的舒适非常重要，任何能影响颈内静脉回流的因素会使ICP增加，为此，任何时候头颈部应处于轴线位，避免膝部与髋部过度屈曲。本组1例患者术后行右颈内静脉穿刺置管，安置患者平卧位，因其颈部粗、短，为使穿刺解剖部位暴露明显，在患者肩颈下垫一小软枕，头偏向左侧，穿刺操作时间25 min时，患者ICP突然上升到40 mmHg，观察瞳孔一侧由2 mm增大到4 mm，立即停止操作，抬高床头到30°，遵医嘱静脉滴注甘露醇125 ml，30 min后患者瞳孔逐渐缩小到2 mm，ICP逐渐下降了5～7 mmHg，后改为PICC置管。

2.4.2 引流管护理 ICP监测系统可兼做脑室外持续引流，从而达到减压治疗效果，还可行脑室内注射药物治疗。在进行脑室引流过程中，引流袋的最高点应高于脑室最高15～20 cm，准确记录引流液的量、色，每日引流量一般不超过400～500 ml[6]，根据患者ICP监测值随时调整引流袋的高度，引流过快、过量可急剧降低ICP而导致脑疝；引流管放置时间不超过7 d，拔管前先夹管观察1～2 d，观察有无ICP增高症状和体征[7]。本组2例患者夹闭引流管7～12 h时出现血压增高，ICP监测值上升，经延长引流12 h再夹管；1例夹管11 h后出现一侧瞳孔对光反射迟钝，立即再开放引流24 h后再行夹管。

2.4.3 生命体征及瞳孔的观察 患者术后需动态连续性监测生命体征，尤其是血压的变化，术后出现难以控制的血压升高，结合其他指标分析有无再出血的可能，积极治疗。瞳孔变化是颅脑疾病变化的重要指标之一，通过观察瞳孔的大小、形态及对光反射，有助于进一步判断病情变化，可较早地反映有无颅内血肿，当颅内血肿达到一定量时易产生小脑幕切迹疝，早期可出现患侧瞳孔呈椭圆形、对光反射迟钝，或先缩小如针尖大，随着血肿增大，瞳孔亦逐渐散大，对光反射也随之减弱乃至消失，绝大多数瞳孔散大出现在血肿同侧，具有定侧意义[8]。因此，在病情不稳定期，每15～30 min观察瞳孔大小、对光反射。本组3例患者术后24 h瞳孔逐渐增大并伴有ICP不断增高，CT复查显示再次出血，行二次手术；1例术后第3天瞳孔和ICP均未发生变化，常规CT检查发现对侧硬膜外出现血肿，行二次手术。

2.5 并发症观察与护理

2.5.1 感染 有研究表明ICP监测>5 d，感染机会明显增加，到第11天时，感染概率达41%[9]。由于ICP监测是一项有创操作，监测时管路有三通接口，因此在进行ICP监测前，光纤导丝接口需经过环氧乙烷消毒，保持无菌；在监测时，压力传感器用无菌治疗巾包裹，每班更换；患者头部下方垫无菌治疗巾，每4 h更换1次；严格执行床边隔离；在实施亚低温治疗期间，切实执行预防肺部感染的措施；尽早拔除引流管和颅内压监测探头，在拔除探头时行细菌培养。本组45例在ICP监测期间，均未发生因ICP监测导致的感染。

2.5.2 出血 止血不当或患者处于低凝状态时均可见引流管出现血性液体[10]，ICP探头置入的穿刺点或穿刺通道上机械损伤引起的出血很少发生。因此，置入ICP探头时，操作者技术应熟练，避免反复穿刺；术后观察引流液的量、性状与颜色，避免引流速度过快、过度导致出血，同时监测患者的凝血功能。本组4例术后24 h颅内其他部位出现迟发性血肿，行二次手术，均与穿刺、监测探头放置无关。

3 小 结

颅脑术后通过持续、动态的ICP监测，能准确、及时、客观地反映患者病情变化，为采取有效治疗措施提供依据。护士通过有效调零、识别ICP波形、掌握ICP增高评定标准以准确监测ICP，妥善固定光纤导丝，做好降压治疗护理，加强体位护理、引流管护理、生命体征及瞳孔观察，注意感染、出血等并发症的观察与护理，以促进患者术后康复，提高治疗效果。

参考文献：

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[7] 黄焱.重型颅脑外伤行有创颅内压监测的应用[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(8):1360-1361.

[8] 王丹凤.颅脑外伤术后迟发性颅内血肿早期临床征象的观察[J].护理与康复,2008,7(6):438-439.

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