股骨干骨折钢板固定术后影响骨折愈合的原因分析

王俊灵，刘忠义，张建东，刘 霞(河北省景县人民医院骨科，河北 景县 053500)

·临床研究·

股骨干骨折钢板固定术后影响骨折愈合的原因分析

王俊灵，刘忠义，张建东，刘 霞
(河北省景县人民医院骨科，河北 景县 053500)

股骨骨折；骨折固定术,内；骨折,不愈合

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.041

股骨干骨折是下肢常见的骨折，手术治疗包括外固定支架固定、钢板固定、带锁髓内钉固定等，钢板固定因其价格低廉，患者易于接受，在基层医院比较常用，但临床上也遇到一些钢板固定术后骨折愈合欠佳的患者，我科收治27例股骨干骨折钢板固定术后愈合欠佳的患者，其中骨折延迟愈合7例，骨折不愈合20例，现就其可能的原因分析如下，并提出相应的防范对策。

1 临床资料

1.1 一般资料:2003年6月—2012年5月共收治股骨干骨折钢板固定术后愈合欠佳的患者27例，男性17例，女性10例；年龄8～74岁，平均(38.0±10.3)岁。手术后发现骨折愈合欠佳的时间2～14个月，平均(5.2±0.8)个月。骨折类型包括横断形8例，斜形6例，粉碎形8例，螺旋形5例。骨折部位包括中上段9例，中段11例，中下段7例。内固定失败表现为钢板弯曲9例，钢板断裂7例，螺丝钉拔出、松动、断裂且钢板移位9例，并发骨折端缺损2例。其中骨折延迟愈合7例，骨折不愈合20例。

1.2 影响骨折愈合的原因：适应证选择不当7例，手术操作有误7例，并发感染2 例，患者因素 11例。本组患者行患肢牵引、夹板固定7例，切开取出内固定物、植骨+钢板固定11例，切开取出内固定物、植骨+髓内钉固定9例。

1.3 结果:随访1.5～2.0年，骨折全部愈合，24例恢复良好,3例遗留膝关节功能障碍，患者拒绝行膝关节松解手术。

2 讨 论

2.1 股骨干骨折钢板固定术后影响骨折愈合的原因分析:股骨干骨折行内固定的目的在于达到解剖复位、牢固固定，在骨折顺利愈合的条件下，早期开始膝关节功能活动[1]。尽管带锁髓内钉技术不断完善，已逐渐成为临床首选治疗骨折的方法，但钢板内固定由于适应证广泛、操作简单、成本低廉，仍是临床主要的治疗方法之一[2]。通过分析本组患者发现,治疗过程中存在以下几个影响骨折愈合的因素。

2.1.1 适应证选择不当:钢板为偏心固定，对负重量大、活动较多的年轻患者易造成钢板折断；而老年患者由于骨质疏松，使用普通钢板螺钉时因螺钉把持力不够，容易发生脱钉、钢板翘起；干骺端骨折使用了限制性直行钢板，靠近骺的一侧因螺钉少把持力弱，造成脱钉；开放性骨折选用钢板固定增加了感染的机会。本组患者中有2例老年患者、3例干骺端骨折、2例30岁以下农民患者均使用了普通钢板固定，考虑骨折不愈合可能与适应证选择不当有关。

2.1.2 手术操作有误：术中过多剥离骨膜，过多清除碎骨片或开放骨折过多清除有效的软组织等均可破坏骨折端的血液供应，引起骨折不愈合。存在骨缺损时未行植骨，造成骨折端不稳定导致骨折不愈合。斜行骨折没有应用拉力螺钉固定增加其稳定性，钢板承受的不是张应力，而是变应力，使钢板、螺丝钉产生疲劳断裂[3]。本组患者中粉碎性骨折骨块未作固定2例，骨缺损未行植骨2例，造成断端部位应力集中、固定不牢靠。由于骨折端接触不完整不利于加压固定，也不利于骨折的稳定和愈合，故每当钢板固定的对侧存在缺损，如粉碎骨折片或因固定而出现较大的间隙时，都需要给予消除[4]。否则骨折裂隙能够显著增大钢板的应力，钢板受到反复弯曲的应力可使钢板折断。钢板塑形不良或反复塑形，会降低钢板的韧性，使其断裂。钢板未放在张力侧，股骨干的外侧为张力侧，股骨干骨折用钢板固定应置于外侧，本组1例开放性骨折患者切口在股骨前侧，把钢板放在了前侧，违背了钢板张力侧固定原则。钢板选择过短，易造成断钉或内固定松动，形成假关节而使骨不愈合。螺钉过少、螺钉未达对侧骨皮质、螺钉方向平行、术中反复钻孔、使用高速电钻致局部骨坏死或皮质骨处未用骨丝攻，强行拧入造成钻孔壁挤压形成无数微骨折，或骨丝攻型号大于螺钉，从而使螺钉把持力大大消弱，螺钉、钢丝、粗丝线经过骨折线，不但固定力弱，而且影响骨折愈合。本组1例患者二次手术时发现骨断端有粗丝线、2例患者有钢丝通过骨断端，断端均有不同程度的骨吸收。另外，钢板长度不足4例、螺钉数量不够2例、螺钉长度不足5例，内固定不牢固可能是造成骨折不愈合的主要原因。

2.1.3 感染：感染可以导致正常组织的坏死、水肿、血管栓塞，因此能延缓骨折的愈合。开放性骨折易并发感染，本组2例开放性骨折患者骨折不愈合可能与感染有关。

2.1.4 患者因素：患者年龄能明显影响骨折愈合速度，随着年龄的增长愈合速度逐渐下降，直到骨骼成熟。本组2例患者年龄>70岁，考虑可能与患者年龄大、骨折愈合速度慢有关。骨折愈合需要大量能量，因此患者的营养状态可以改变损伤的结果，严重营养不良患者可能愈合缓慢或不愈合。本组1例27岁男性患者因思想压力大，食欲不振，术后6个月摄X线片示骨折始终无骨痂生长，解除压力后，骨折愈合速度明显加快。吸烟可抑制骨折愈合，尼古丁影响骨折愈合的机制仍然不是很清楚，但是一项骨的联合移植研究[5]表明尼古丁抑制自身的骨松质移植物的血管化。本组11例患者有吸烟史。骨折部位负重所造成的微动能够刺激骨的形成，但反复过多活动使初始骨折血肿和肉芽组织破裂，延缓或阻止骨折愈合。过早下地负重或过早屈膝锻炼均可引起内固定物松动及折断致骨不愈合。不论多坚强牢固的内固物，如果在没有骨痂生长的时候过早下地负重步行，均可能引起内固定物疲劳性弯曲或折断，本组1例患者术后3个月再次摔倒致螺钉脱出，骨折错位；6例患者不遵医嘱，未定期复查，擅自提前下地负重，直到感觉患肢明显不适时才来就诊，摄X线片均示螺钉不同程度的松动、脱出甚至钢板折断。

2.2 股骨干骨折钢板固定术后防止骨折不愈合的对策

2.2.1 严格掌握手术适应证：股骨干骨折使用髓内钉固定已成为一种首选的方法[6]。带锁髓内钉具有良好的生物学特性，它为中轴固定，不存在应力遮挡，符合生物学固定原理，多数患者可闭合穿钉，避免了由于剥离骨膜而造成的血供破坏，扩髓时产生的大量骨屑是良好的植骨材料，扩髓是一种新的组织损伤，产生的生物刺激效应能释放成骨活性物质，刺激骨痂生长。 所以，对于年轻患者、多段骨折和粉碎性骨折患者尽量选用髓内钉固定；如选用钢板，钢板长度应达骨折直径的4～6倍[7]。对于骨质疏松的老年患者或粉碎性骨折患者，宜选用锁定钢板固定；干骺端骨折选用解剖钢板固定；开放性骨折宜选用外固定支架固定。

2.2.2 术中正确操作：术中彻底清创，严格无菌技术，选择合适长度的钢板及足够数量的螺钉。任何类型的钢板发挥其功能都需要有足够的螺钉固定，除支撑钢板外，在骨折的上方和下方通常需要6～8枚螺钉固定。骨周径愈大，应力愈大，选用的钢板就越长，粉碎性骨折骨块应作固定，严重的粉碎性骨折，如粉碎部分超过骨周径的1/3，应行骨松质植骨[8]。压力侧骨缺损时应Ⅰ期植骨。术中尽量避免过多剥离骨膜；进行节段性骨折的内固定时，只要有可能附着在中间骨折段的软组织就应该保留。钢板适当塑形，条件允许尽量置于张力侧，使用普通钢板，螺钉应穿透对侧皮质，螺钉方向尽量不平行，术中避免反复钻孔，皮质骨处必须使用合适型号的骨丝攻，避免使用高速电钻，钻孔时钉孔处用凉生理盐水降温，避免造成局部骨坏死。

2.2.3 正确指导患者：嘱患者戒烟，加强营养，定期复查，根据X线片情况及临床症状决定下地负重时间，避免早期负重及外伤。对复杂性股骨干骨折术后功能锻炼应加强指导。应根据骨折类型、内固定牢固程度、年龄、X线片情况，给患者制定合理的锻炼计划。特别有粉碎性骨折或骨缺损时，钢板对应侧骨质粉碎或皮质缺损，过早活动或负重，受力点靠近钢板，容易发生钢板疲劳性断裂。如X线片示骨折断端或骨块吸收，间隙增宽，周围无连续外骨痂形成是骨折固定不牢固和肢体活动量过大的最早征象，也是危险信号，此时嘱患者减少患肢活动，避免负重，必要时加用外固定，以减少内固定物由松动向失效发展。

[1] 魏庆宏，崔海明，张伟.钢板固定股骨干骨折失效原因分析及对策[J].山西医药杂志：下半月版，2008,37(8)：326-327.

[2] 王庆生.股骨干骨折钢板内固定术后不愈合21例原因分析[J].中国医药导报，2008，5(32)：143-144.

[3] 戴友，田亮.加压钢板内固定治疗股骨干骨折失败原因分析[J].吉林医学，2008，29(21)：1938-1939.

[4] 闫军，陈德权，朱宝林，等.股骨干骨折术后钢板螺钉松动折断原因探讨[J].实用骨科杂志，2007，13(11)：684-685.

[5] 布霍尔兹，赫尔曼.洛克伍德-格林成人骨折[M].裴国献，王钢，余斌，等译.北京：人民军医出版社，2009：256.

[6] 于晓光，王士柱.带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[J].中国矫形外科杂志，2004，12(10)：790-792.

[7] 曹光居.股骨干骨折术后骨不愈合38例原因分析[J].遵义医学院学报，2008，31(2)：174-175.

[8] 卡内尔，贝帝原.坎贝尔骨科手术学[M].王岩，周勇刚，唐佩福，等译.北京：人民军医出版社，2009：2401.

(本文编辑：赵丽洁)

2013-12-23；

2014-01-15

王俊灵(1973-)，女，河北景县人，河北省景县人民医院副主任医师，医学学士，从事创伤骨科疾病诊治研究。

R683.42

B

1007-3205(2014)07-0850-03