15例晚期肺癌并发下肢深静脉血栓患者经导管直接溶栓的护理

钟淑萍，金伟飞，王兴木，董学君

（绍兴市人民医院 a.血管疝外科；b.分子医学中心，浙江 绍兴 312000）

下肢深静脉血栓形成是常见的周围血管性疾病，WHO曾报告在2001年占全球总死亡率的第1位[1]。恶性肿瘤手术后并发下肢深静脉血栓形成病例的相关报道多见，非手术、晚期肺癌患者伴发下肢深静脉血栓形成的报道并不多见，后者目前尚无标准治疗方案，较为成熟的是溶栓治疗。导管直接溶栓可以提高溶栓效果，显著降低药物用量，从而减少出血[2]，置入滤器可预防肺栓塞。2008年8月—2013年5月，笔者所在医院共收治晚期肺癌患者并发深静脉血栓35例，其中15例行滤器保护下导管直接溶栓治疗，取得了满意临床疗效，现将护理经验总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 晚期肺癌患者15例，男8例，女7例；年龄45～63岁；肺癌为III～IV期，未能手术治疗,实行放化疗或者靶向药物治疗，预期寿命大于12个月。下肢深静脉血栓形成发病时间最短为2 h，最长为7 d。临床表现为肢体肿胀、疼痛、皮温升高，大小腿周径比对侧粗3～9 cm及2～7 cm，5例患者有咳嗽、咳痰和气急等症状。15例患者均经多普勒彩超、增强CT明确诊断下肢深静脉血栓形成。

1.2 治疗方法 12例患者经健侧股静脉，置入下腔静脉滤器于肾静脉水平以下，均为永久性滤器；3例肾静脉水平以下下腔静脉血栓患者，经右侧颈内静脉入路，将临时滤器置入到肾静脉。置入腔静脉滤器后，经股静脉或小隐静脉穿刺置入溶栓导管，然后给予尿激酶腔内溶栓5～7 d。进行导管溶栓前，即开始皮下注射低分子肝素，口服华法令行抗凝治疗，动态调整剂量。维持PT延长1.5～2.5倍，凝血酶原国际化标准比值（INR）1.8～2.5，服用华法令3～6个月。置入溶栓导管途径：经患侧股静脉3例，经患侧腘静脉6例，经患侧外踝小隐静脉切开6例。

1.3 治疗转归 15例患者均成功置入下腔静脉滤器，没有出现滤器移位、堵塞、下腔静脉穿孔；导管溶栓7 d以后，所有患者的患肢肿胀消退，疼痛缓解，大小腿周径之差缩小到2 cm以下；造影检查发现，15例患者腘静脉以上静脉内血栓全部溶解。5例有穿刺点出血，1例导管移位，1例消化道出血，1例小隐静脉切开处皮缘发黑，未出现脑出血及肺动脉栓塞等严重并发症，住院10～16 d。随防5～28个月，无血栓复发，导管溶栓治疗效果满意。

2 护理

2.1 滤器置入术后护理

2.1.1 经股静脉置入滤器的护理 本组12例，置入滤器成功后拔管,局部压迫10～15 min，并加压包扎；腹股沟穿刺点用沙袋压迫 6～12 h，下肢制动24 h。观察穿刺点有无渗血、皮下血肿。术后24 h，鼓励患者进行简单的床上自主活动，进行腓肠肌按摩；术后2～3 d，以卧床休息、床上活动为主。观察有无胸闷、胸痛及心律不齐等症状，以便及时发现滤器是否有堵塞、移位、下腔静脉穿孔等并发症，本组患者均未发生。经股静脉在肾静脉以上置入滤器，容易形成栓塞导致肾静脉高压；加之造影剂经肾脏排出，可能引起肾功能不全。嘱患者术后多饮水；每天观察记录尿量、尿色和性状，抽血化验肝、肾功能；观察血压、脉搏及有无腰背部疼痛等症状。

2.1.2 经颈内静脉置入滤器的护理 本组3例，给予右上肢制动24 h，避免颈部活动幅度过大，防止滤器移位；观察穿刺点有无渗血、血肿，保持创口干燥。

2.2 导管溶栓的护理

2.2.1 用药护理 溶栓药物均选用尿激酶，置入溶栓导管至血栓下方成功后，马上经导管缓慢推注尿激酶20万U；患者回病房以后，用微泵持续注入尿激酶，4万U/h。每6 h检测凝血功能1次，如纤维蛋白原下降迅速，则适当减慢尿激酶注入速度；如纤维蛋白原下降缓慢，适当加快注入速度。尿激酶注入速度在（2万～10万）U/h范围内调节。如纤维蛋白原＜1.0 g/L，或有出血并发症，则停止溶栓。

2.2.2 导管护理 妥善固定导管，防止移位；防止置入导管随肢体活动上移，拉动滤器从而对静脉血管造成损伤；固定并记录导管外露的长度。本组1例患者在溶栓第1天，诉右侧腰背疼痛，行X线检查，未发现滤器移位，可见置入导管上移，触及滤器。给予回撤部分导管，患者腰痛缓解。患者入院明确诊断，立即给予抗凝治疗[3]，本组患者皮下注射低分子肝素时，部位选择患侧下腹壁靠近腹股沟处，以利于局部抗凝[4]。

2.2.3 拔管护理 溶栓48 h后，用病床直接护送患者至数字减影室，行溶栓导管造影，护送前用肝素封管液（生理盐水250 mL+肝素钠6 250万U）封管，妥善固定溶栓导管，嘱患肢避免屈髋、屈膝，过床前再次观察溶栓导管、妥善固定，用3人搬运法搬至造影床，造影后若导管侧孔部位血栓溶解，向后撤出部分溶栓导管；继续溶栓3～5 d后，再次造影。15例患者经溶栓5～7 d后，显示静脉内血栓全部溶解，给予拔除溶栓导管，创口局部加压包扎24 h，沙袋压迫12 h，观察拔管处有无渗血，局部有无肿胀。

2.2.4 患肢护理 溶栓治疗前，测量、记录髌骨上缘15 cm处大腿周径，以及骨粗隆下缘10 cm处小腿周径，便于治疗后比较观察。术后取平卧位，抬高下肢高于心脏20～30 cm。每天用软尺测量记录患肢、健侧大小腿周径差，判断治疗效果。拔除溶栓导管后，协助患者穿医用弹力袜，下床活动。本组患者治疗前大腿周径差、小腿周径差分别为3～9 cm和2～7 cm，溶栓24 h后肿胀减退明显；溶栓7 d后，患肢肿胀消退，周径差缩小到2 cm以下。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 出血的观察 出血是溶栓治疗的主要并发症，且本组患者具有较高出血风险。原因是：抗凝治疗使机体处于低凝状态；抗肿瘤治疗导致血小板减少，易加重出血；应用肾上腺皮质激素（减轻化疗的恶心、呕吐）更易引起消化道出血[5-6]。严密观察有无穿刺点出血，皮下、黏膜出血，鼻出血及颅内出血，呕血、便血等，同时通过监测凝血功能，及时调整药物剂量。观察大便颜色及性状，及时送检。观察患者精神状态、腹部体征及自觉症状，重视患者的不适主诉。

本组1例患者在5 d溶栓治疗结束时，出现乏力纳差、腹部不适伴解黑便约150 mL，该患者曾使用肾上腺皮质激素，考虑消化道出血。给予暂停抗凝药，应用制酸、抑制消化液分泌、护胃等治疗，3 d后未再出现消化道出血。2例患者穿刺点出现渗血，调整尿激酶微泵静推量为2万U/h，暂停低分子肝素钠，局部创口沙袋压迫以后，渗血停止。3例经小隐静脉溶栓患者切口处出现渗血，通过更换敷料，弹力绷带包扎，调整尿激酶剂量，渗血停止。

2.3.2 肺栓塞的观察 密切观察患者有无呼吸困难、气急胸闷、咳嗽等呼吸道症状，密切监测血氧饱和度等血气指标。肺栓塞是下肢深静脉血栓形成急性期最严重的并发症，置入滤器可以使溶栓造成的肺栓塞由60%下降至5%以下，但直径＜4 mm的血栓仍然可以通过滤器[7]。肺癌患者本身呼吸常异常，因此更要密切观察患者呼吸症状，预防肺栓塞发生。本组患者溶栓期间无症状性肺栓塞发生。

2.4 出院指导 告知坚持长期穿医用弹力袜，以利于患肢静脉回流，指导弹力袜的穿脱、洗晒和保养方法；继续口服抗凝药3～6个月，出院后来医院复查凝血功能，1次/每周，以后视凝血功能检查结果，调整为1次/2～4周，维持凝血酶原国际化标准比值在1.8～2.5，告诉患者不能随意停药，防止新血栓形成。服药期间，观察皮下、黏膜有无出血现象，出现异常及时就诊；适当锻炼肢体，避免负重劳动。

[1]方一芳.下肢深静脉血栓形成的危险因素及干预进展[J].护理学报,2009,16(2B)：4-7.

[2]Baldwin Z K,Comerota A J,Schwartz L B.Catheter-directed Thrombolysis for Deep Venous Thrombosis[J].Vasc Endovascula Surg,2004,38(1)：1-9.

[3]Akl E A,Barba M,Rohilla S,et al.Anticoagulation for the Long Term Treatment of Venous Thromboembolism in Patients with Cancer[J].Evid Based Nurs,2011,11(4)：117-119.

[4]应莲琴,陈雪英,唐慧琳,等.妇科肿瘤患者术后并发深静脉血栓行腔静脉滤网置入治疗的护理[J].护理学报,2009,16 (10B)：56-58.

[5]朱远志,王 洋,罗 军,等.导管溶栓治疗早期髂股静脉血栓形成的疗效及安全性系统评价[J].中国普通外科杂志, 2010,19(12)：1285-1291.

[6]高浪丽,张雪梅,高小虹.老年肺癌晚期合并深静脉血栓患者的姑息护理[J].护理实践与研究,2012,9(5A)：60-61.

[7]张 平,李艳霞,张中和.深静脉血栓形成患者下腔静脉滤器置入术后护理[J].护理学报,2006,13（5）：58-59.