47例艾滋病合并肝硬化患者的护理

徐六妹，吴宝红，陈素青，李桂英，李莎茜

（深圳市第三人民医院，广东 深圳518112）

艾滋病合并肝硬化患者是特殊的群体，艾滋病抗病毒治疗后的免疫重建可以激活患者对HBV的免疫反应，导致肝脏免疫损伤，同时HBV与HIV的抗病毒药物间存在交叉作用，因此对HIV/HBV合并感染患者适时合理的治疗与护理是保证最大限度地抑制HIV及HBV、减轻肝脏炎症、延缓病程，改善肝脏功能，减少并发症的发生。2012年1—10月我院感染一科共收治住院艾滋病合并肝硬化患者47例，结合患者个体特点与临床症状进行针对性的护理。现将护理效果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 47例艾滋病合并肝硬化住院患者，均经过深圳市疾病控制与预防中心HIV实验室确诊，并已在爱心门诊接受艾滋病抗病毒药物治疗，肝硬化诊断均符合2002年西安修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准[1]，其中男41例，女6例；年龄26～84（50.79±14.71）岁；HBsAg（+）46例，HCV（+）1例；传播途径：性传播38例，输血传播6例，传播途径不详3例；治疗前CD+4T淋巴计数4～378（118±20）个/L，艾滋病病毒载量（5.02±0.66）log（IU/mL），15例患者治疗前HBV病毒载量（6.22±0.43）log（IU/mL）；根据肝硬化Child-Pugh分级标准：A级28例，B级13例，C级6例；肝功能异常分级：4级3例，3级16例，2级28例；主要临床表现：低热、食欲减退、乏力、恶心、呕吐、出血等；实验室检查：白细胞和血小板减少8例，肝功能异常27例，总胆红素升高7例，白蛋白下降23例。肝硬化病程0.5～3年，住院前患者缺乏肝硬化相关知识，入院后给予护肝与对症治疗。而艾滋病患者病程2～8年，艾滋病抗病毒治疗用药方案是执行目前国家推行的一、二线药物组合[2]，即2种核苷类+1种非核苷类或1种蛋白酶抑制剂方案，本组艾滋病合并肝硬化患者优先给予替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦/奈韦拉平或克力芝组合，且所有患者接受艾滋病抗病毒治疗均在1年以上。

1.2 治疗转归 本组患者经过住院治疗后，好转出院 41例，2例因经济问题自动出院，4例死亡，其中3例死于急性肝功能衰竭，1例死于肝癌。患者住院时间19～46（34±11）d。抗病毒治疗后，HIV RNA阴性43例,阳性4例;HBV DNA阴性13例,阳性 1例，大部分患者细胞免疫功能得到重建，淋巴细胞计数比治疗前均有不同程度的升高。

2 护理

2.1 心理护理 患者住院后，因肝硬化病程较长、病情严重，症状反复，加上社会对艾滋病的偏见与歧视，导致部分患者不敢与家人或朋友说明本身疾病情况，得不到家属或朋友及时的照顾与支持，显得特别孤独与寂寞，难免会有焦虑、抑郁、沮丧等心理问题，长期的焦虑与抑郁可以不同程度地导致患者肝功能的恶化，增加了并发症，影响了患者的生存质量[3]。本组有3例患者因知道肝功能不降反，特别担心，护士理解患者的心情，主动安抚，耐心倾听，详细讲解肝硬化的治疗现状，介绍成功治愈的病例，以增强其治疗信心，同时鼓励患者多与其他病友来往。有2例患者因看到其他病友不幸离世，担心自己会有同样结果，表现出非常恐惧、不安，严重影响睡眠。针对患者的异常情绪，护士经常与其交谈，耐心向患者讲解其病情程度并不像上述病例那样严重，鼓励患者坦然面对现实，勇于接受生命结束的自然过程，同时动员有相同经历的艾滋病自愿者对其进行同伴教育，保证患者的信息严格保密[4]。本组患者经过护理人员耐心的心理疏导与同伴教育后，均能及时调整心态积极配合治疗与护理。

2.2 饮食护理 有研究显示[5-6]，合理的饮食是缓解及稳定肝硬化患者病情的重要手段之一。合理的营养可促进肝细胞的恢复，以减轻肝脏的负担，促进肝功能的恢复，延缓肝硬化的病程进展。肝硬化患者需要绝对禁酒、避免食用损害肝脏的食物，如腌制食品、煎炸的食物等，以免加重病情。本组有5例患者因工作关系经常喝酒，导致肝细胞急性坏死，肝功能异常，伴有轻度黄疸升高。患者入院后，主管护士主动与患者详细谈话，详细讲解酒精对肝脏损害的相关知识，如果肝功能反复异常，肝细胞变性坏死、增生，最终会有发展为肝癌的可能，同时告知喝酒还可以降低艾滋病抗病毒治疗药物的效价，导致病毒反弹，加重肝硬化的病情，认真劝其戒酒。经过交谈与耐心劝导，让患者逐渐意识到喝酒对自身疾病的危害,保证往后不再喝酒了。有2例患者因肝功能异常,胃口不好，导致体质量比入院时轻。主管护士了解情况后，主动与主管医生沟通，为患者制定中药食疗，并得到患者与其家属的同意，食疗方案包括人参茯苓粥和桃仁糕，这两种食品均由多种药材混合药食每日分多次交叉食用。粥与糕结合的食疗不仅能提供患者身体需要的部分能量和营养成分，而且养血润燥、通便开结，使脾胃运化功能增强。经过1周的食用后，患者的饮食状况得到明显的改善。本组患者经过饮食治疗的讲解后，大部分患者都能正确认识与掌握饮食治疗对肝硬化恢复的重要性。

2.3 并发症的护理 肝硬化失代偿期患者临床容易出现相关并发症，如肝性脑病、肝肾综合征、食管曲张静脉并发大出血、严重感染等。本组有3例患者因急性肝功能衰竭急诊入院，由于病情发展迅速出现肝性脑病,其中2例在入院24 h内死亡，1例48 h内死亡。有2例患者出现轻度肝性脑病。对于出现轻度肝性脑病的患者，主管护士通过每天进行各种护理操作时，与患者进行短期的谈话，以了解患者的精神状态，及时记录观察内容及时间。严密观察病情，做好饮食、休息、用药等指导与护理，并根据医嘱给予中医药汤保留灌肠，每天1次，治疗后2例肝性脑病患者的病情得以恢复。有4例患者合并肺部感染，由于免疫功能极度低下，淋巴细胞计数均在50个/L以下，出现反复高热、咳嗽、呼吸困难等表现。因此主管护士除了遵医嘱对症处理外，通过加强病房空气与护理人员手的消毒，规范各项护理操作，尽量减少侵入性操作，缩短侵入性管路留置的时间，对使用无创呼吸机的患者，加强呼吸机各指标及病情的观察，同时做好患者皮肤、口腔、床单等基础护理后，4例患者的病情都得以恢复。经过对症治疗及采取针对性的护理及加大肝硬化相关知识的宣教后，本组出现上述并发症的大部分患者的病情都得到控制或好转，有41例患者好转出院。

2.4 抗病毒治疗效果的观察 有研究报道[7]，发现HBV DNA水平与肝硬化及原发性肝癌的发生率呈正相关，对存在病毒复制或活动性炎症坏死的肝硬化患者，阻断肝硬化的进展，防止代偿期肝硬化进展为失代偿期肝硬化，改善肝硬化患者的预后，根本的治疗方法是抑制肝炎病毒的复制。本组患者经过艾滋病抗病毒及对症治疗后，HIV RNA阴性43例、阳性4例，HBV DNA阴性13例、阳性1例，肝功能各生化指标恢复正常26例，大部分患者细胞免疫功能得到重建，CD+4T淋巴细胞计数比治疗前均有不同程度的升高。

2.5 加强艾滋病抗病毒治疗相关知识与依从性教育 有研究显示[8]，健康教育不仅能提高肝硬化患者的依从性，还可以提高生活质量。本组9例患者因玩游戏或打麻将经常熬夜，5例经常入睡困难，3例常倒夜班等，以上患者都有不同程度的肝功能损害。主管护士对其开展一对一的健康教育，重点讲解熬夜会加重肝脏负担，影响肝脏功能，加上艾滋病抗病毒治疗药物也会导致肝脏的损害等利害关系,促其改变不良生活方式，每天按时按量服药。通过开展健康教育，本组大部分患者都能积极配合治疗，选择健康的生活方式。抗病毒治疗的依从性对整个治疗工作的成功举足轻重，高度依从性和良好病毒学结果与治疗有效性有关，为确保抗病毒治疗的有效性，应至少保证95%以上的治疗依从性，但有部分患者缺乏抗病毒治疗相关知识，常因工作等原因而随意停药，有的只知道CD4结果，对于其他的一概不知。本组有4例患者因出差，每月常漏服>3次以上，加上劳累导致转氨酶异常住院。1例患者因肝功能反复异常，HBV DNA处于高水平复制，未予以重视，最终死于肝癌。有3例患者不理解几天就要抽1次血检查，非常不配合护士的工作。主管护士了解情况后，利用查房时与患者进行沟通，让其了解定期抽血检查的必要性以及规律服药、各项检查的临床意义。经过充分沟通，得到了患者的配合。

[1]黄香妹,欧阳钦,吴震霄,等.提高慢性乙型肝炎患者康复依从性的护理干预[J].护理学报,2006,16（8）：40-41.

[2]翟翠红,叶海琳,韦秀柏.艾滋病抗逆转录病毒治疗患者逾期不复诊原因分析及干预[J].护理学报,2013,20（1A）：74-75.

[3]卲丽婷,熊 飞.心理护理干预对肝硬化患者生活质量的影响[J].当代护士：中旬刊,2011,11：140-141.

[4]唐月璐,韦秀柏,黄 葵.58例静脉吸毒艾滋病患者的护理[J].护理学报,2013,20（9A）：38-39.

[5]蔡东联,林 宁.营养学新进展[J].解放军医学杂志,2010, 35(4)：360-363.

[6]张勇湛.肝硬化患者的营养不良与临床营养支持进展[J].临床荟萃,2011,26(2)：183-184.

[7]周伯平,崇雨田.病毒性肝炎[M].北京：人民卫生出版社, 2011,692-694.

[8]苏红芳.健康教育对肝硬化患者生活质量的影响[J].现代医药卫生,2013,29(3)：369-370.