脊髓卒中的临床特点和影像诊断

韩杰 武志勇 米英红 王芬 孙丽敏 齐保录

目前，脑卒中在临床上为常见病、多发病，但脊髓卒中非常少见，并且预后较差。一方面因为其发病率较低，常作为其他疾病的并发症易被原发病掩盖，另一方面是由于人们对其认识不足，经常误诊漏诊，以至于延误治疗。磁共振成像(MRI)在神经系统具有非常大的优势，尤其在椎管脊髓方面，具有其他检查方法不能取代的优势。本文将2002至2012年的9例脊髓卒中病例的临床资料及MRI影像表现进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组脊髓卒中患者9例，其中男6例，女3例;年龄26～83岁，平均年龄57.6岁。患者均进行MRI检查，使用美国GE公司0.2T及1.5T磁共振扫描仪，进行脊髓矢状位、轴位及冠状位成像，扫描序列采用SE T1WI，FRFSE T2WI，FSEIR STIR及EPI DWI等。9例中行MR增强扫描6例。腰穿检查5例。2例进行DSA检查1例诊断为血管畸形，1例DSA检查为阴性。

1.2 临床表现9例均为急性起病，其中发病在脊柱手术(椎间盘突出症和脊椎压缩性骨折椎体成形术)后1～2 d 2例，糖尿病并发症1例，自发性起病5例，均为首次发病。首先表现为胸背痛和肢体痛，继而出现感觉障碍7例，肢体无力和分离性感觉障碍2例，出现截瘫8例，其中四肢瘫2例，大小便功能障碍8例，有脑膜刺激征阳性、呼吸困难、血压心率改变并死亡1例。

1.3 脑脊液检查 脑脊液压力升高1例，外观呈红色，混浊并有凝血块，脑脊液实验室检查符合蛛网膜下腔出血表现。脑脊液蛋白升高2例，天冬氨酸氨基转移酶升高，脑脊液常规正常。脑脊液常规、生化、细胞学均正常2例。

1.4 治疗与预后 本组病例均进行内科综合治疗，其中髓外出血进行手术治疗1例。好转6例，肢体肌力和括约肌功能均有所恢复。无变化2例。1例颈髓出血症状迅速加重，于发病后第5天出现呼吸困难、血压心率改变并死亡。

2 结果

2.1 一般资料9例脊髓卒中患者包括脊髓出血5例和脊髓梗死4例，临床均为卒中样起病。3例为其他疾病的并发症，约占33.3%。脊髓出血多以突发性肩颈痛、胸背痛或肢体痛为首发症状，继而出现截瘫。脊髓梗死多以肢体无力、感觉障碍为首发症状，继而出现神经根痛症状。二者均可出现括约肌功能障碍，9例中出现8例约占88.9%。上颈段脊髓卒中可累及生命中枢，出现呼吸困难、血压心率改变，重者死亡。

2.2 MRI检查情况9例脊髓卒中病例均进行MRI检查，脊髓出血5例，脊髓梗死4例。发生在颈髓2例，胸髓1例，腰髓6例。髓外出血1例，为脊髓蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿。表现髓内出血4例。见图1～5。

3 讨论

脊髓卒中包括脊髓出血和脊髓梗死。脊髓出血分为髓内出血和髓外出血，髓外出血如脊髓蛛网膜下腔出血、硬脊膜内血肿、硬脊膜外血肿。硬膜下血肿远较硬膜外血肿少见。脊髓梗死多为继发性，因为脊髓对缺血的耐受性很强，轻度间歇性供血不足不会造成明显的脊髓损害。脊髓血供中断15 min以上才会造成脊髓不可逆性损伤。

3.1 脊髓血供解剖特点 脊髓的供养血管纵向上分上、中、下三区［1］，横向上分为脊髓前动脉和脊髓后动脉及根动脉。上区包括C1～T2阶段，主要由椎动脉分支供应;中间区包括T3～T8阶段，为血管分别最少的区域。主要接受发自肋间动脉的脊髓背根动脉。下区包括T9～T12腰骶膨大以及脊髓圆锥，主要由一条发自肋间动脉或腰动脉的大前根动脉为其供血。横向上由一支脊髓前动脉和左右两支脊髓后动脉，分别供应脊髓前2/3和后1/3区域，且脊髓后动脉的侧枝循环较丰富。根动脉自上而下分别来自椎动脉、甲状腺下动脉、肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉和骶外动脉的分支。根动脉沿脊神经根进入椎管，入椎间孔后分为根前动脉和根后动脉，分别与脊髓前、后动脉吻合，构成围绕脊髓的动脉冠。脊髓动脉血管分布的特点致使脊髓缺血好发部位纵向上以T4阶段对缺血最敏感，横向上大多数脊髓梗死发生在脊髓前动脉供血区(脊髓前2/3区域)。

图1 为T1WI硬膜囊内脑脊液呈等信号，硬膜下腔呈高信号环绕压迫脊髓，T2WI硬膜囊内脊髓周围呈一致性高信号

图2 脊髓局部略增粗，髓内示团块状混杂信号，T1WI呈等及稍高信号

图3 T2WI呈高低混杂信号，病变上下方髓内伴水肿信号

图5 脊髓梗死4例，矢状位表现为T1WI低或等信号，T2WI高信号，边界不清

脊髓的静脉回流与动脉供应相对应，但较动脉分布更为不规则。脊髓内的毛细血管簇回流至脊髓内静脉，呈放射状行至脊髓周边。脊髓外面的静脉丛汇入脊髓前、后静脉。再通过中央静脉和背根静脉回流至位于硬脊膜外腔的椎管内静脉丛。然后由椎间静脉经椎间孔引流至椎管外静脉丛，最后入奇静脉。

3.2 病因 脊髓出血的病因包括外伤、手术、血管畸形、血液病、肿瘤和抗凝治疗后等。自发性脊髓出血最常见的病因为脊髓血管畸形［2］。脊髓梗死的病因包括由心肌梗死、心搏骤停、主动脉夹层、主动脉造影、胸腔和脊柱等引起的严重低血压与低灌注，易导致分水岭区梗死。另外血液成分栓子和非血液成分栓子造成的脊髓动脉阻塞，引起相应供血区缺血。中重度糖尿病导致的脊髓横贯性损害亦有报道［3］。

3.3 临床特点 脊髓卒中多为急性发病，呈卒中样起病，脊髓症状常在数分钟或数小时达到高峰。首发症状为突发的病损水平相应部位根性疼痛、分离性感觉障碍，截瘫，大小便功能障碍等，根据病变部位累及生命中枢的可出现血压下降、呼吸心跳停止，重者甚至数小时至数日内死亡。

3.4 影像诊断 脊髓DSA检查对于由脊髓血管畸形引起的自发性出血有很大诊断帮助。脊髓MRI检查硬膜下及蛛网膜下腔出血表现为T1WI上脑脊液信号呈等高信号(图1)，T2WI呈明显高信号。硬膜外血肿表现为T1WI上硬脊膜外腔增宽并呈等高信号，脑脊液呈低信号，T2WI上硬脊膜内外呈一致性高信号，并可见线条样低信号的硬脊膜受压移位。髓内出血首先表现为病损节段的脊髓弥漫性增粗水肿，血肿表现为团块状异常信号。各期血肿在MRI表现不同，按照含氧血红蛋白-脱氧血红蛋白-正铁血红蛋白-含铁血红素的演变规律，表现为不同的信号强度。脱氧血红蛋白在T1WI和T2WI上呈低信号，正铁血红蛋白在T1WI呈高信号，T2WI上呈低信号，含铁血红素在T1WI和T2WI上均为低信号，其表现符合颅内血肿各期在MRI上的信号特点(图2、3为亚急性期血肿，T1WI呈稍高信号，T2WI呈高低混杂信号)，增强扫描无明显强化(图4)。脊髓梗死急性期表现为髓内按血管分布区出现的斑片状T1WI低信号、T2WI高信号影，边界不清(图5)，增强扫描无强化，信号异常多局限在脊髓前2/3区域。梗死慢性期病灶形成软化灶，边界变清晰，范围缩小。

3.5 鉴别诊断 髓外出血应与硬脊膜内外的弥漫性占位性病变相鉴别，如感染、转移等。髓内出血应与肿瘤鉴别，MRI增强扫描各种类型的出血均无明显强化，而感染、转移、肿瘤等多有异常强化。另外在临床表现上，脊髓出血多为急性卒中样起病，可伴有外伤、手术等病史，而后者均有相对缓慢的临床过程。脑脊液检查可以进一步帮助鉴别诊断，髓外出血均有脑脊液压力增高及血性脑脊液，少数髓内出血脑脊液常规、生化、细胞学均正常。脊髓梗死应与急性脊髓炎鉴别，二者均可在短期内发病，进展较快，后者发病前常有发热、上呼吸道感染症状。MRI表现上可通过病变阶段和分布区域特点进行鉴别，脊髓缺血好发部位纵向上以T4阶段对缺血最敏感，横向上大多数脊髓梗死发生在脊髓前动脉供血区(脊髓前2/3区域)，增强扫描多无明显强化。脊髓炎无上述分布特点，增强扫描多可见到斑片状强化，并且激素治疗有效。脑脊液检查脊髓梗死多表现正常。脊髓炎脑脊液淋巴细胞增高、IgG合成率升高。结合病史及临床表现、MRI影像、脑脊液检查，可帮助明确诊断。

1 Kalimo H，Cenetic P.Cerebrovascular Disease.ISN Neuropath Press.Basel，2005:336-344.

2 邓刚，黄祥龙，陈兴荣，等.脊髓血管畸形的临床特征研究.中国临床神经科学，2001，9:375.

3 李凤有，温秀莲，段建刚，等.糖尿病性脊髓病.卒中与神经疾病，2004，11:39-41.