C型臂下颈2横突神经阻滞联合臭氧注射治疗颈源性头痛的疗效观察

耿永彪 高妹花 刘学英 陈景景 何京 张惠民

颈源性头痛(cervicogenic headache，CEH)是骨科和疼痛科常见的一种头痛，常被诊断为枕神经痛、神经血管性头痛等，是患者颈椎或颈部的软组织出现器质性或者功能性病损所引起的以单侧慢性头部疼痛为主要表现的临床综合征，其疼痛性质多为牵涉痛［1，2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年8月至2012年4月确诊为颈源性头痛的患者48例，其中男18例，女30例;年龄25～70岁。一般诊断标准［3］:确诊为颈源性头痛必须具有以下几个特征:(1)颈部活动和(或)头部体位变化时头痛症状加重，且常见为单侧。(2)在头痛侧的枕部、乳突下方、颈2椎旁或横突有压痛，并可向同侧的头部或肩部和上肢放射。(3)颈椎MRI示颈椎生理曲度消失，颈椎椎间盘退行性变、纤维环或神经根周围高信号等，颅脑CT检查无明显异常。(4)常规保守治疗无效或经内科治疗效果不明显，患侧颈2椎旁诊断性神经阻滞治疗头痛缓解。将2009年8月至2010年5月确诊为颈源性头痛的患者24例作为对照组，将2010年6月至2012年4月确诊为颈源性头痛的患者24例作为治疗组。2组一般资料有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:采用单纯颈2横突神经阻滞，治疗1次/周，3次为1个疗程。

1.2.2 治疗组:(1)治疗设备:采用德国赫尔曼MEDOZON臭氧发生器，医用纯氧。(2)药物配制:2%利多卡因1 ml+曲安奈德20 mg+甲钴胺0.5 mg+0.9%氯化钠溶液至4 ml的混合液备用。(3)治疗方法:患者坐位于C臂床旁，床上垫枕，低头使前额贴至枕上，双臂下垂。寻找颈2横突，多位于乳突下1～2 cm并有压痛处确认并标记。常规消毒铺无菌巾，术者左手食指压住颈2横突，右手沿着左手指尖垂直进针，触及横突后，C型臂X线透视确认位置无误，回吸无血无脑脊液，先注射混合液1～2 ml，观察生命体征无异常。然后再注入浓度30 μg/ml的臭氧5 ml。拔针后按压无出血，用无菌敷贴覆盖。术后继续监测生命体征20～30 min，患者生命体征平稳、意识无改变，观察患者无头晕、恶心等不适后方可离开手术室。治疗1次/周，3次为1个疗程。2组患者治疗期间未发生不良反应。

1.3 评定方法(1)疼痛评分:采用视觉模拟评分(VAS)评价患者的疼痛强度［4］。(2)疗效判断标准［5］:治愈:头痛症状消失，椎旁、乳突下及颈2横突处压痛消失。好转:头痛症状减轻，上述压痛点有轻压痛。无效:头痛不减轻或加重，体征无变化。

1.4 统计学分析 应用PEMS 3.1统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后的疼痛评分比较2组治疗前VAD评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后2组VAS评分比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

2.2 2组患者治疗效果比较 治疗组的治愈率为83.3%，好转率为12.5%，无效率为4.2%;对照组的治愈率为58.3%，好转率为20.8%，无效率为20.8%。2组的治愈率和总有效率比较，差异有统计学意义(u=1.9744，P＜0.05)。见表2。

表1 2组患者治疗前VAS评分比较分，±s

表1 2组患者治疗前VAS评分比较分，±s

治疗后治疗组组别VAS 7.21±1.111.30±0.71对照组7.10±1.312.81±0.92 t值0.31526.3655 P值0.75400.0000

表2 2组治疗后疗效比较n=24，例(%)

3 讨论

3.1 颈源性头痛的临床表现和体征 引起头痛的疾病种类繁多，且患者首诊的科室也不同，明确头痛的诊断相对复杂，而颈源性头痛在头痛患者中并不少见。颈源性头痛指患者颈椎或颈部的软组织出现器质性或者功能性病损所引起的以单侧慢性头部疼痛为其主要表现的临床综合征，其疼痛性质多为牵涉痛。该病主要表现为枕部的疼痛，可向顶颞、前额及眼眶上部放射，多为一侧，但也有双侧同时出现疼痛者［6］。查体患者有在头痛侧的枕部、乳突下方、颈2椎旁或横突有压痛，并可向同侧的头部或肩部和上肢放射。

3.2 颈源性头痛的应用解剖 颈1至颈4的脊神经出椎间孔后，也即是在横突处，分为前支和后支，其中颈1～4前支构成颈丛，颈丛的分支中，浅支有枕小神经、耳大神经、颈横神经及锁骨上神经等皮神经。颈2神经后支在横突处分为内侧支、外侧支、上下交通支，内侧支和颈3神经纤维组成枕大神经、枕小神经和耳大神经。这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。第1、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环［7］。头面部的表面和深层结构都是由三叉神经及颈1～3神经分布支配，并且发现上部颈神经和三叉神经核团之间有交通联系或会聚［8］，因此，上部颈部病变引起的疼痛刺激通过颈脊神经的传入而被感受成头部的疼痛［9］。

3.3 颈源性头痛的发病机制

3.3.1 神经根源性:颈椎慢性劳损最终导致上部颈椎的神经根病变，颈椎间盘退变、突出可直接压迫颈神经根，椎间盘物质释放可直接引起无菌性炎症和水肿，产生免疫排斥反应性炎症，引起椎间盘性神经根炎，除直接产生根性疼痛外，末梢释放炎性介质，引起分布区域内软组织炎症也可产生疼痛［10］。

3.3.2 颈神经后支源性:上颈椎组织出现炎性水肿与紧张挛缩以及粘连也可刺激患者第1、2、3颈神经后支借交通支相连接形成的神经环，引发颈神经后支源性头痛。

3.4 神经阻滞联合臭氧注射治疗颈源性头痛的作用

3.4.1 神经阻滞混合液:利多卡因有较强弥散力和组织穿透力，具有良好的镇痛和肌肉松弛作用，从而解除肌肉痉挛和疼痛。曲安奈德是长效糖皮质激素，有较强的抗炎作用。甲钴胺能促进组织修复，增强对致病因子的抵抗能力，从而阻滞感觉冲动的传导。总之，神经阻滞药物混合液能解除神经水肿，可消除局部无菌炎症，解除肌肉血管痉挛和疼痛。

3.4.2 臭氧:是目前人类所知的仅次于氟的强氧化剂，常温下t1/2约20 min，易分解和溶于水，有极强的抗炎作用，减轻局部无菌炎性水肿，促进炎症吸收。臭氧通过抗炎而抑制炎性因子达到快速的镇痛作用［11］。

3.4.3 治疗组将神经阻滞的药物混合液及臭氧直接注射到颈2横突，C型臂X线透照下定位准确，使治疗部位更接近神经损伤部位，对于缓解因颈椎退行性变引起的神经根直接压迫和局部无菌性炎症具有优势，故而更能提高疗效［10，12］。

总之，C型臂下颈2横突神经阻滞联合臭氧注射治疗颈源性头痛的方法，定位明确，疗效显著，能够迅速地缓解颈源性头痛，值得临床推广。

1 马小平.针刺颈夹脊结合头针治疗颈源性头痛45例临床观察.江苏中医药，2010，42:60-61.

2 张丽艳，任普阳，唐梦雨，等.综合疗法治疗颈源性头痛102例的疗效观察.颈腰痛杂志，2011，322 152-152.

3 倪家骧，樊碧发，薛福善主编.临床疼痛治疗技术.第1版.北京:科学技术文献出版社，2005.118.

4 燕铁斌主编.现代康复治疗学.广州:广东科学技术出版社，2004.394.

5 孙传兴主编.临床疾病诊断依据治愈好转标准.第2版.北京:人民军医出版社，1998.219-220.

6 倪家骧.颈源性头痛及其治疗.中国疼痛医学杂志，2000，6:611-665.

7 孟庆云主编.神经阻滞学.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.630.

8 Torbjorn AF，Stolt Nielsen A，Skaanes KO，et al.Headache and the lower cervical spine:long-term，post operative follow up after decompressive neck surgery.Funct Neurol，2003，18:17-18.

9 马彩云，孙西霞.颈1颈2脊神经节阻滞联合星状神经阻滞治疗颈源性头痛的临床观察.中外医疗，2010，29:90-91.

10 倪家骧，樊碧发，薛福善主编.临床疼痛治疗技术.第1版.北京:科学技术文献出版社，2005.118，121.

11 Valacchi G，Bocci V.Studies on the biological effects of ozone:11.Release of factors from human endothelial cells.Mediators Inflamm，2000，9:271-276.

12 石丽宏，邓海峰.神经阻滞疗法治疗颈源性头痛的疗效观察.中国康复理论与实践，2008，14:287.