髓内钉不同进针点对胫骨干中上段骨折闭合复位的影响

张华良，靳云乔，何海潮（河北省衡水市第四人民医院骨一科，河北 衡水 053000）

·临床研究·

髓内钉不同进针点对胫骨干中上段骨折闭合复位的影响

张华良，靳云乔，何海潮
（河北省衡水市第四人民医院骨一科，河北 衡水 053000）

胫骨骨折；骨折固定术，髓内；闭合复位

胫骨中上段由于其特殊的解剖位置，骨折后往往并发软组织损伤，髓腔内中心固定可以减少软组织损伤，为软组织修复提供很好的便利，同时提供比较可靠的内固定[1]。但是骨折复位后位置的丢失成为困扰临床医生的一个难题。本研究回顾性分析我院2010—2011年收治的70例闭合复位（髓内钉内固定治疗）胫骨干中上段骨折患者的不同进针点，认为胫骨中上段骨折髓内钉进针点在传统进针点的外侧有利于维持骨折的复位，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：70例中男性45例，女性25例，年龄16～65岁，平均35.7岁。34例采用正中进针点，其中按AO分型为A型13例，B型16例，C型5例。36例采用髓腔外侧进针点，其中按AO分型为A型12例，B型20例，C型4例。均为新鲜闭合性骨折，合并跟骨骨折2例，股骨干骨折1例，全部手术均骨牵引3～5d后进行，合并跟骨骨折的骨牵引位于胫骨远端，平均5d。

1.2 治疗方法

1.2.1 内固定材料：本组病例均采用国产磁力导航胫骨交锁髓内钉，髓内钉由山东潍坊航潍医疗器械有限公司生产，为空心，磁力导航，直径8～11mm。

1.2.2 手术方法：术前准备，选择好髓内钉，术前根据X线片测量髓腔峡部选择合适直径的髓内钉，即为X线片测得的直径减去1～2mm。长度根据健侧胫骨髁至内踝的距离，减去30～40mm。手术于层流手术室进行，对于有内置物的手术，常规在手术开始前30min预防性应用抗生素。

1.3 手术方式：采用硬膜外麻醉，患者平卧于手术台，屈髋屈膝90°，于膝部放置可透X线的小腿支架，以利于骨折复位及术中X线透视观察，手法复位骨折，C型臂X线透视下证实骨折复位，对于斜行或者存在较大骨折块的骨折，可以用尖端复位钳透过皮肤暂时钳夹固定，沿髌骨下缘至胫骨结节中点做纵切口长约5cm，将髌腱向内侧牵拉，显露胫骨平台前缘骨皮质，用髓腔铰刀沿胫骨脊放置，X线透视下确定髓腔延长线于胫骨平台水平线的交点，取平台水平线下0.5～1.0cm，作为正中进针点，外侧进针点位于正中进针点外侧0.5～1.0cm处。确定开口点后，用开口锥开孔，扩大开口后，采用髓腔挫扩大髓腔至10～11mm，置入9～10mm直径髓内钉，插入髓内钉，通过磁力导航定位远端锁定孔并锁定，在锁定近段髓内钉前，X线透视观察骨折端位置情况，满意后进行近段锁定。

1.4 术后处理：术后均未辅助外固定，术后当天给予患者肌内注射镇痛药，辅助非甾体类消炎镇痛药，术后第2天可开始功能锻炼，常规给予活血消肿、促进软组织修复治疗6d，之后嘱患者患肢不负重活动，14d后于双拐保护下患肢非负重下地活动，骨痂生长确实，骨折临床愈合后逐渐负重行走。

1.5 置入髓内钉后骨折位置丢失情况：正中进针点A型骨折10例，其中骨折断端向外侧移位7例，向内侧移位3例；B型骨折12例，其中骨折断端向外侧移位10例，向后侧移位1例，向内侧移位1例；C型骨折2例，骨折断端均向外侧移位。外侧进针点A型骨折2例，骨折断端均向内侧移位；B型骨折5例，其中骨折断端向后侧移位4例，向内侧移位1例；C型骨折2例，骨折断端均向后侧移位。

2 讨 论

AO组织对长管状骨的综合分类是依据骨折的部位以及骨折的复杂程度而进行的。胫骨A型表示简单骨折，B型表示楔形骨折，C型表示复杂骨折。AO的分类为骨折的各种治疗的疗效可比性提供了基础。胫骨中上段的髓腔特点：在胫骨标本的切片上从开始于骨小梁的裂隙中出现较小髓腔到末端胫骨髓腔形成明显的髓腔，胫骨髓腔的中轴线偏向外侧，髓腔中线呈9～14°角[2]。胫骨近段骨折移位的肌组织力学特点：向前成角力量，股四头肌牵拉髌腱作用于胫骨前侧牵拉胫骨近段向前成角，腓肠肌、腘绳肌作用于胫骨的后侧托起胫骨远端向前成角；向内侧成角力量，作用于胫骨内侧由缝匠肌、股薄肌、半腱肌在胫骨内侧上端的止点鹅足向内侧牵拉胫骨近段向内成角，腓骨长短肌在胫骨外侧施加力量也使胫骨向内侧移位[3]。对于交锁髓内钉的传统进针点应在髓腔中心的延长线和胫骨平台前缘的交界点下0.5～1.0cm处[2]，根据骨折的类型不同，骨折断端所承受的移位力量也有所不同。A、B型骨折属于稳定骨折，骨折复位后可以采用尖端复位钳通过皮肤钳夹为髓内钉的插入提供比较可靠的固定，传统的进针点忽略了胫骨近端的解剖髓腔略偏外侧的特点，导致髓内针在胫骨的整个髓腔内不居中，骨折近端由于进针点偏内，承受形成鹅足的肌肉组织牵拉力量较大，形成一种应力遮挡，导致骨折远端受到腓骨长短肌纵向牵拉，向内侧成角的力量，失去了正常的拮抗力，形成一种显著的内向成角的力量。在前后成角的问题上，髓内钉偏离传统中线的进针点，有效地避开2种力量的拮抗平面，最大限度的保持了2种力量的平衡。在传统髓内钉进针点外侧很好地顺应近端髓腔力线，使得胫骨近端原有的内外侧拮抗在骨折复位后很好地发挥作用，变骨折的移位力成为稳定力量。C型骨折，由于碎裂的骨折块的存在，对于骨折的移位丢失有着很好的适应能力，各个骨折块的微小移位中和了总体移位的角度，导致C型骨折在骨折复位后位置丢失发生差异无统计学意义。适度将进针点向传统的进针点外侧偏移，可以有效地避免骨折复位的丢失。

本研究没有对合并腓骨骨折的情况进行详细的分析，是因为腓骨骨折的部位不同对胫骨中上段骨折复位的影响也不同，鉴于本研究患者中合并腓骨骨折与无腓骨骨折的比例失调，无法进行分析，有待今后继续收集足够的资料后再做研究。

[1] 罗世兴，董桂甫，陆春，等.交锁髓内钉联合胫前筋膜瓣治疗胫骨开放性骨折62例疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2013，21（6）:619-620.

[2] THELEN S,BETSCH M,GRASSMANN JP,et al.Angle stable locking nails versus conventionally locked intramedullary nails in proximal tibial shaft fractures: a biomechanical study[J].Arch Orthop Trauma Sury，2012,132（1）:57-63.

[3] HIESTERMAN TG,SHAFIQ BX,COLE PA.Intramedullary nailing of extra-articular proximal tibia fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2011，19（11）:690-700.

（本文编辑：刘斯静）

2013-10-15；

2013-11-21

张华良（1964-），男，河北景县人，河北省衡水市第四人民医院副主任医师，医学学士，从事骨科疾病诊治研究。

R683.41

B

1007-3205（2013）05-0606-02

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.041