N端B型脑钠肽原与心房颤动相关研究新进展

潘 虹(综述)，张小建(审校)

(浙江大学医学院附属义乌医院内科，浙江 义乌 322000)

N端B型脑钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)由心房和心室细胞合成，在心脏负荷过重或心脏扩大时分泌增加，目前其已成为公认的诊断心功能不全的指标。心房颤动可导致心房收缩紊乱、快速心室率及不规则心室收缩等，引起心脏泵血功能下降，心脏负荷增加、心脏扩大，理论上会影响心脏分泌NT-proBNP的水平。很多研究提示，心房颤动患者血清NT-proBNP水平升高[1-3]，其水平与心房颤动类型、心室率、复律后复发等相关。该文旨在从以下几个方面探讨NT-proBNP与心房颤动的关系。

1 心房颤动对NT-proBNP的影响

1.1心房颤动伴或不伴心功能不全对NT-proBNP的影响 刘元伟等[4]的研究纳入了141例无心功能不全的心房颤动患者，包括阵发性心房颤动、持续性心房颤动以及永久性心房颤动3种类型，其研究结果发现，心房颤动组患者血清NT-proBNP的水平显著高于窦性心律组[(825.2±186.4) ng/L vs (215.5±102.2) ng/L]。潘文志等[5]的研究发现，无心功能不全的持续性心房颤动患者其血清NT-proBNP水平显著高于窦性心律组(P<0.05)。上述两个研究均发现心房颤动组患者左心房内径(left atrial diameter，LAD)较窦性心律组大，而左心室舒张末内径、左心室收缩末内径以及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究提示，在无心功能不全、心室扩大的条件下，NT-proBNP主要由心房分泌。但汤长春等[6]的研究发现，在无心功能不全的心房颤动患者中，仅永久性心房颤动组患者的LAD大于正常对照组，而持续性心房颤动组及阵发性心房颤动组患者的LAD与正常对照组比较无统计学意义(P>0.05)，认为心房颤动病程越长，对心房结构的影响越大。

潘文志等[5]研究发现，在轻度心功能不全组中，心房颤动亚组患者的NT-proBNP水平较窦性心律亚组高(P<0.05)；但在重度心功能不全组中，心房颤动亚组患者NT-proBNP水平与窦性心律亚组比较差异无统计学意义(P>0.05)。该研究还发现，患者LVEF<0.40时，心房颤动组与窦性心律组的NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；当LVEF≥0.40时，心房颤动组NT-proBNP水平显著高于窦性心律组。分析原因可能与以下机制有关：随着心功能不全进展，LVEF下降，心排血量减少，心室充盈压上升，心室开始分泌NT-proBNP。

以上研究提示，NT-proBNP水平在心功能正常的心房颤动患者中亦可见明显升高，因此在合并心房颤动患者中，NT-proBNP升高不能作为诊断心功能不全指标，需结合患者的临床症状及基础NT-proBNP水平等进行综合判断。

1.3心房颤动心室率对NT-proBNP的影响 唐金国[13]研究发现，在心功能分级相同的亚组，快速型心房颤动组(心室率﹥100次/min)患者的NT-proBNP水平显著高于普通型心房颤动组(心室率60～100次/min)和窦性心律组；而普通型心房颤动组与窦性心律组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但黎伟强[14]的研究则发现，不但快速型心房颤动组患者NT-proBNP水平显著高于窦性心律组，普通型心房颤动组与窦性心律组比较，差异也有统计学意义(P<0.01)。上述两个研究的结论有所差异，可能与纳入研究的人群不同有关。在唐金国[13]的研究中，研究人群按纽约心脏病协会心功能分级标准分为心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级3个亚组；而黎伟强[14]研究的人群为心功能Ⅰ、Ⅱ级。潘文志等[5]的研究已证明，随着心功能不全程度的加重，NT-proBNP逐渐转变为由心室分泌，心房颤动对其分泌的影响变小。黎伟强[14]研究的人群心功能不全程度较轻，心房颤动引起的NT-proBNP升高相对较明显，因此快速型心房颤动组及普通型心房颤动组患者的NT-proBNP水平较窦性心律组高；唐金国[13]研究的人群心功能不全程度较重，心房颤动引起的NT-proBNP升高相对不明显，因此仅快速型心房颤动组患者的NT-proBNP水平高于窦性心律组，普通型心房颤动组与窦性心律组比较无统计学意义。

1.4心房颤动复律对NT-proBNP的影响 Kallergis等[7]研究发现，心房颤动恢复窦性心律后，其NT-proBNP水平较复律前显著下降(P<0.01)。9例心房颤动复发者其血浆NT-proBNP水平再次上升，与复律前比较无统计学意义(P>0.05)。Solheim等[15]、陈群等[16]和陈磊[17]的研究亦发现心房颤动复律后NT-proBNP水平较复律前下降。Higa等[18]研究发现，心房颤动复律后NT-proBNP水平是否下降与心房颤动持续时间相关：持续时间﹥8 h的孤立性心房颤动患者，复律后其NT-proBNP水平很快下降，与复律前相比具有统计学意义(P<0.05)；而≤8 h者，复律前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与心房颤动持续时间越长，心房收缩越紊乱，泵血功能下降、心房充盈压上升明显，NT-proBNP水平升高幅度较大有关；而恢复窦性心律后，上述现象改善幅度较大，NT-proBNP水平下降幅度亦大。

2 NT-proBNP对心房颤动的预测价值

Fonseca等[19]研究发现，对于阵发性心房颤动患者，NT-proBNP可作为心房颤动发作的一个预测指标：当NT-proBNP为265.5 ng/L时，其灵敏度为100%，特异度为70.5%；而当NT-proBNP为912 ng/L时，其灵敏度为81.8%，特异度则升至87.5%。Sanna等[20]认为，对于经电复律的持续性心房颤动患者，当NT-proBNP>1707 ng/L时可作为心房颤动复发的一个独立预测指标，其特异度为92%，但灵敏度仅为36%。Buccelletti等[21]通过对急诊室非电复律的持续性心房颤动患者的研究发现，NT-proBN<450 ng/L或>1800 ng/L可作为心房颤动复律成功的预测指标。陈磊等[17]对普罗帕酮药物复律的阵发性心房颤动患者的研究发现，心房颤动复律成功NT-proBNP的最佳预测值为432.25 ng/L，其特异度为71.4%，灵敏度为75.9%。李库林等[22]研究发现，对于阵发性心房颤动患者，NT-proBNP预测经导管射频消融术复律后复发的切点值定为193.6 ng/L。扎西多杰等[23]研究发现，急性心肌梗死所致的新发心房颤动，运用受试者工作特征曲线分析，确定预测新发心房颤动的NT-proBNP最佳临界值为613 ng/L，其灵敏度和特异度分别为86.05%和63.20%。霍霞等[24]认为，NT-proBNP预测心房颤动的最佳界值为652.9 ng/L，其特异度为71.5%，灵敏度为74.1%。贺勇等[11]的研究结果发现，持续性心房颤动组患者的复发概率显著高于阵发性心房颤动组 (29.27% vs 23.44%)。NT-pro-BNP可作为心房颤动复发的一个预测指标，但数值差异较大，这可能与心房颤动病因、心房颤动类型及复律方法等有关。

3 小 结

心房颤动可引起血清NT-proBNP水平上升，其与心房颤动类型、心室率、心功能不全的程度等相关。心房颤动恢复窦性心律后，血清NT-proBNP水平下降。血清NT-proBNP水平可作为心房颤动发作的一个预测指标。在临床上，NT-proBNP水平广泛用于心功能不全的诊断和鉴别诊断、危险分层及预后评估。当NT-proBNP<400 ng/L时，心功能不全的可能性很小，其阴性预测值为90%；而当NT-proBNP>1500 ng/L时，心功能不全可能性较大，其阳性预测值为90%[25]。对于心房颤动患者，即使不伴有心功能不全，仍可引起血清NT-proBNP水平升高，因此其可能对心功能不全诊断的准确性产生影响。文中所涉及的排除心功能不全的几个研究中，心房颤动引起NT-proBNP水平升高的程度有限，当NT-proBNP<400 ng/L，对心功能不全诊断的准确性影响较小[5-6]。今后尚需更大样本的前瞻性随机对照研究进一步探讨NT-proBNP与心房颤动的关系。

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