自发性脑干出血的临床特点和治疗策略

卓 杰(综述)，亢建民(审校)

(天津市环湖医院神经外科，天津 300060)

自发性脑干出血大约占全部高血压性脑出血的10%，其在全部高血压性脑出血类型中的病死率和致残率最高[1]。脑干自下而上由延髓、脑桥和中脑组成，脑干白质中有内、外侧丘系、脊髓丘脑束、锥体束以及皮质脑桥束等上、下行纤维束，脑干的灰质内几乎囊括了全部的脑神经核，视觉、听觉反射中枢，以及呼吸、循环等重要的生命中枢。

脑干的血液供应来自于椎-基底动脉系统。椎动脉通过小脑后下动脉的延髓支为延髓背外侧区供血。来自基底动脉的主要分支有：①小脑前下动脉的延髓支供应延髓上部中1/3以及延髓附近脑桥基底部；②迷路动脉，主要分布于内耳；③脑桥动脉有许多小支，全起自基底动脉，可分为旁正中动脉、短环旋动脉以及长环旋动脉。旁正中动脉呈直角从基底动脉发出，血流经过时对旁正中动脉冲击较大，尤其是血压较高时，血管易破裂出血，所以通常所指的脑桥出血，多为旁正中动脉破裂所致；④小脑上动脉发出一些小分支供应四叠体的下丘脑和中脑下部被盖的背外侧部；⑤大脑后动脉的中脑支，供应大部分中脑[2]。

1 自发性脑干出血的流行病学特点

我国至今尚无高血压性脑出血的整体统计资料(仅部分地区有统计记录)。1993～1998年，李共现[2]统计了年龄>15岁的急性脑出血患者1268例，其中脑干出血46例(3.67%)；刘锦峰等[3]统计了1987～2001年的1203例高血压性脑出血患者，其中脑干出血42例(3.49%)；吴燕等[4]搜集了2004～2009年的1298例自发性脑出血患者，其中脑干出血26例(2.00%)。国际上，Flaherty等[5]一项涉及1041例脑出血的研究显示，脑干出血大约占6%。

自发性脑干出血多发生于40～70岁的人群，其中>50岁人群的发病率最高，近年来，该病的发病年龄有年轻化的趋势[4]。据统计，在各年龄段，女性的发病率均低于男性，大约相差25%[5-7]。脑干出血极少有家族史，任志平等[6]报道了1例患者，其父患脑干出血死亡，其兄2次脑干出血后死亡，该患者脑干出血少量，经积极治疗后痊愈。

2 脑干出血的病理生理

脑干出血的病理损害包括3个方面：①血管破裂后，血流冲击以及血肿本身对脑干实质造成的撕裂、挤压，导致脑干发生扭曲或移位等原发性损伤；②血肿急性膨胀引起局部血流量明显下降，周围组织的低灌注状态导致缺血缺氧性水肿形成，并逐渐加重；③血肿分解产物以及脑组织损伤后释放的血管活性物质引起的继发性损害。

3 脑干出血的分类分型

脑干出血在临床上尚无统一的分类分型标准，目前关于脑干出血的分类分型报道都是研究者根据掌握的临床资料，结合出血部位、血肿量多少、意识障碍以及继发损害等做出的[7]。

根据出血的部位可将脑干出血分为中脑出血、脑桥出血和延髓出血，其中以脑桥出血最为常见，占全部脑干出血的77.2%～94.5%；中脑无血管解剖上的特殊性，出血少见；延髓出血可导致呼吸骤停，患者多来不及就诊即死亡，即使来到医院也来不及检查确诊，所以临床上鲜有报道[8]。

根据血肿大小、患者意识障碍程度(Ⅰ～Ⅴ级)或格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)评分可分为4型。① 轻型：出血量<2 mL，意识障碍程度Ⅰ级(清醒或嗜睡)，GCS>12分；②中型：出血量2～5 mL，意识障碍程度Ⅱ～Ⅲ级，GCS 9～12分；③重型：出血量5.1～10 mL，意识障碍程度Ⅲ级或以上，GCS<9分，伴明显的肢体瘫痪及脑神经损害；④极重型：出血量>10 mL，患者意识障碍程度Ⅴ级以上，呈深度昏迷，呼吸浅慢，血压不升，GCS<5分[9]。

4 脑干出血的临床表现

因脑干解剖结构特殊，脑干出血的临床表现复杂，不同受累平面表现出的症状和体征不同。脑桥出血最多见，多以剧烈头痛、恶心、呕吐，眩晕、无法站立、眼球震颤以及饮水呛咳等为首发症状[10]。主要体征如下①两眼水平凝视病灶对侧；②一侧面部痛觉减退；③典型的交叉性瘫：即一侧周围性面瘫、对侧肢体中枢性瘫痪；④对侧半身痛、温觉减退，肢体关节位置觉迟钝；⑤共济失调：双侧指鼻试验不准、跟膝胫试验不协调；⑥嗜睡甚至出现意识障碍；⑥双侧瞳孔针尖样缩小；⑦中枢性高热；⑧生命体征改变[6,10]。

5 脑干出血的治疗

目前临床上对于脑干出血多采用内科保守治疗，虽有手术清除血肿成功的案例，但由于脑干结构复杂，手术难度大，故不能普及。

5.1保守疗法 适应证：脑干出血量<5 mL，无进行性发展趋势，意识障碍程度<Ⅲ级，GCS>9分。主要治疗措施如下。①降颅压：首选白蛋白或静脉推注呋塞米，起病6 h内慎用甘露醇，有报道称，超早期使用甘露醇可使血肿扩大[11]。②严格控制血压：宋维根等[12]报道，高血压性脑出血患者在早期强化降压(使血压维持在160～180/90～100 mm Hg)对控制血肿有益。③保持呼吸道畅通：脑干出血患者多数意识障碍程度深，自主咳痰能力下降或消失，易致肺部感染，加重脑缺氧，因此对于昏迷的患者应尽早行气管切开，出现呼吸衰竭时必须使用呼吸机辅助呼吸[13-14]。④防治并发症：包括消化道应激性溃疡、肺部感染、泌尿系感染、褥疮、营养不良等。应加强预防，早期发现，早期治疗。注意体内水、电解质以及酸碱平衡，维持内环境的稳定[15]。⑤神经保护剂：依达拉奉能增强机体内有害自由基的清除，减轻脑水肿，有明显的神经保护作用，而且副作用小，安全性高[16-17]。研究表明，强啡肽A与脊髓、脑干损伤关系密切[18]。新一代阿片受体拮抗剂纳美芬通过与阿片受体特异性结合而减少自由基的产生、小胶质细胞的活化以及炎性介质的释放，改善神经细胞的能量代谢，逆转钙离子、兴奋性氨基酸的升高对神经系统的损害作用，促进神经功能的恢复[18]。⑥中药治疗：中医理论认为脑干出血属阳闭热症范畴，治疗上需要醒神开窍、清热解毒。动物实验证实，安宫牛黄丸能减轻脑水肿，显著提高红细胞的变形指数，改善血肿周围缺血区的血流供应[19]。安宫牛黄丸对脑干生命中枢有一定的保护作用，它可以降低体温，防止或减少惊厥，减少气管内分泌物，改善缺氧和CO2潴留，调节中枢神经介质乙酰胆碱和儿茶酚胺的活性，恢复脑干网状结构上行激活功能，达到开窍复苏的功能。有报道称，阿片受体拮抗剂与安宫牛黄丸合用可有效逆转脑干出血患者的意识障碍[18-19]。⑦康复治疗：对于急性期后仍有神经功能缺失的患者，需进行针灸、理疗以及声、光、电等物理康复锻炼，尽早恢复神经功能[20]。

5.2手术治疗 目前，脑干出血的手术治疗方法有：显微手术清除血肿、CT导引下立体定向手术以及神经导航下的钻孔引流手术等。对于脑干出血破入脑室者，可根据病情采用单侧或双侧脑室外引流术，结合侧脑室注入尿激酶，促进残血溶解吸收，解除梗阻的脑脊液循环[21-24]。

手术指征包括：①血肿位于中脑、脑桥或破入第四脑室；②血肿直径>2 cm，出血量4～15 mL，临床表现为中度及以上的昏迷，GCS<8分；③患者无高血压病史、年龄较小，排除脑干血管畸形、动脉瘤性出血者[21-24]。

手术操作要点：①术前可行侧脑室额角或枕角外引流术；②术中尽量避开功能区，减少组织牵拉，注意保护血管，避免术后血管痉挛；③吸除血肿时，操作需缓慢、轻柔；④脑干活动性出血时，以压迫止血为主，不宜电凝。如需电凝止血，应使用小功率、快速、精确电凝，同时冲水降温，减少热效应对脑干的损伤；⑤术中清除血肿后要保持导水管、侧孔、正中孔通畅；⑥酌情清除血凝块，避免损伤周围组织；⑦术中可运用脑神经电生理监测等[21-24]。

6 预 后

脑干出血的预后与出血量、出血部位及临床症状等有关。其中出血量是影响患者预后的重要因素。据统计，出血量<2mL者，内科保守治疗的有效率达100%；出血量为2～5mL者，患者病死率为16.7%～33.3%；出血量为5.1～10 mL者，患者病死率>75%；而出血量>10 mL的极重型患者的病死率接近100%[25]。

意识障碍水平及临床特征与预后的关系受出血量及出血部位的影响。轻中度出血，患者无意识障碍或意识障碍程度轻，经治疗逐渐好转者，预后较好；重、极重型出血者起病急、病情进展快，患者迅速进入并保持昏迷状态，预后差。据统计，深昏迷患者的病死率高达96%[25-26]。

其他判断预后的参考条件包括：①年龄：<60岁患者的病死率大约为33.3%，>70岁者病死率>70%。②长期吸烟、酗酒者预后差。③高血压病史长，平时未规律治疗或血压控制不好，血压经常在200/110 mm Hg以上者，预后差。④合并有冠状动脉硬化性心脏病，支气管哮喘，糖尿病以及肝、肾功能不全者，预后差。⑤阿司匹林：有报道认为，长期口服小剂量阿司匹林会导致体内凝血功能异常，脑出血后不易自行止血，出血持续扩大，最终导致病情迅速恶化，引起患者死亡[27]；但也有研究认为，阿司匹林与脑出血后血肿扩大关系不大，不会明显影响预后[28]。⑥生命体征：中枢性高热(体温>39 ℃)和(或)脉搏>120次/min者和(或)呼吸次数>30次/min者预后差，患者病死率>75%。⑦起病后出现应激性溃疡并发上消化道出血、电解质紊乱、酸中毒、低蛋白血症等的预后较差。⑧合并颅内感染、肺感染、泌尿系感染或其他全身感染性疾病者预后较差[29-32]。

7 小 结

自发性脑干出血属于神经科的高危疾患。因为脑干解剖结构的特殊性及功能的重要性，出血量的多少和出血部位对脑干出血患者治疗方式的选择以及预后有着决定性的影响。清除血肿是唯一有效的治疗方法，但由于手术治疗的病死率高，因此迄今为止，内科保守治疗仍是临床治疗脑干出血的首选方法。随着显微神经外科学、神经影像学以及神经导航系统的不断发展，早期微创手术治疗脑干出血成功的报道已越来越多，其为改善脑干出血患者的预后带来了希望。

[1] 师宏普.脑干出血的临床与预后分析[J].中国现代神经疾病杂志,2005,5(1):60-61.

[2] 李共现.1268例急性脑出血统计分析[J].河南实用神经疾病杂志,2004,7(2):44-45.

[3] 刘锦峰,王振江,马晓鹏.脑出血1203例临床流行病学分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2007,15(9):684-685.

[4] 吴燕,李淮玉,李虎.1298例自发性脑出血流行病学与临床特点分析[J].中国循证医学杂志,2010,10(11):1256-1258.

[5] Flaherty ML,Woo D,Haverbusch M,etal.Racial variations in location and risk of intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2005,36(5):934-937.

[6] 任志平,王海,赵长坡,等.脑干出血47例临床与预后分析[J].中华临床医师杂志:电子版,2012,6(6):1636-1637.

[7] 宋同均,魏建功,黄汉文,等.原发性脑干出血分型与预后关系[J]中国基层医药,2008,15(6):940-941.

[8] 曹院国,杜泽红,曲红彦,等.脑干出血的临床特点、CT和MRI及预后评估[J].中国医药指南,2012,10(18):18-20.

[9] Lee NK,Lee BH,Hwang YJ,etal.Serial computed tomography and magnetic resonance imaging findings of biphasic acute hemorrhagic leukoencephalitis localized to the brain stem and cerebellum[J].Jpn J Radiol,2011,29(3):212-216.

[10] 杨露春,田桂玲,蒋伟琴.原发性桥脑出血[J].中华神经精神科杂志,2008,20(1):5.

[11] 王立园.人血白蛋白治疗脑干出血临床观察[J].当代医学,2013,13(10):68.

[12] 宋维根,钟建国,肖佩荣,等.高血压脑出血患者早期强化降压对血肿扩大的影响[J].临床神经病学杂志,2010,23(1):58-60.

[13] 孙立华,徐有学,林秋全.重型脑干出血患者早期气管切开的临床应用[J].河北医药,2013,35(7):1057-1058.

[14] 孙国锋,范文韬.脑干出血30例早期使用呼吸机治疗的体会[J].中国药物与临床,2012,12(z1):41-42.

[15] 阿依古力,王楠.脑干出血并发应激性溃疡出血患者的监护[J].国际护理学杂志,2012,31(6):1030-1031.

[16] 王蔚,高阳,徐庶,等.依达拉奉对大鼠蛛网膜下腔出血的脑保护作用[J].中国现代神经疾病杂志,2008,8(6):544-549.

[17] 李雨芹,宋春江.依达拉奉在神经系统中的应用研究[J].现代临床医学,2013,39(2):85-86.

[18] 刁云锋,涂悦,张赛.纳美芬治疗急性重型颅脑创伤的疗效分析[J].医药论坛杂志,2011,32(12):16-18.

[19] 王军,王晓峰,毛小林,等.安宫牛黄丸治疗原发性脑干出血术后昏迷患者37例[J].中国中西医结合急救杂志,2010,17(2):104.

[20] 邓发斌,郭川,陈淳,等.高血压性脑干出血疗效分析[J].医药前沿,2012,32:134-135.

[21] 李旭,陈君,仲雷,等.立体定向手术治疗重症高血压性脑干出血[J].中国现代神经疾病杂志,2011,11(3):360-361.

[22] 薛振生.64排CT导引立体定向治疗脑干出血[J].中国微侵袭神经外科杂志,2011,16(4):171-172.

[23] 梁建广,董军,屈鸣麒,等.神经内镜辅助手术治疗脑干出血破入第四脑室[J].中华神经医学杂志,2013,12(2):197-199.

[24] 朱瑞,卞威,赵忠泽,等.超早期双侧侧脑室引流治疗重型脑干出血[J].中国现代神经疾病杂志,2009,9(1):95-97.

[25] 程登贵,王贵富,甘正凯,等.脑干出血部位和出血量的临床研究[J].吉林医学,2013,34(9):1639-1640.

[27] 王鑫,魏鹏,钱吉泽.阿司匹林对原发性高血压脑出血的影响及危险性分析[J].中国医药指南,2013,14:654-655.

[28] 刘振旭,张秀云.服用阿司匹林与脑出血术后再出血的相关性研究[J].中国当代医药,2012,19(21):229-231.

[29] Hu YZ,Wang JW,Luo BY.Epidemiological and clinical characteristics of 266 cases of intracerebral hemorrhage in Hangzhou,China[J].J Zhejiang Univ Sci B,2013,14(6):496-504.

[30] Park KJ,Kang SH,Lee HK,etal.Brain stem hemorrhage following burr hole drainage for chronic subdural hematoma-case[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2009,49(12):594-597.

[31] Cho HJ,Kyong YY,Oh YM,etal.Therapeutic hypothermia complicated by spontaneous brain stem hemorrhage[J].Am J Emerg Med,2013,31(1):266.e1-e3.

[32] Raison JS,Bourbotte G,Baum TP,etal.Primary brain stem hemorrhage:retrospective study of 25 cases[J].Rev Neurol (Paris),2008,164(3):225-232.