疏肝健脾化痰法治疗女童30例特发性性早熟疗效观察

房艳艳，张桂菊，杨忠诚

性早熟是指男童在9岁前、女童在8岁前呈现第二性征。由于生活水平的提高、生活方式的改变，独生子女居多，又由于儿童饮食结构失调，社会环境及家庭环境等因素，使处于生长发育期儿童发生性早熟概率增加,仅次于肥胖症，占儿科内分泌疾病的第2位[1]，以女孩多见[2]。近20年来,中医药治疗儿童性早熟方面，能有效改善症状和体征，故在临床广泛使用。笔者临床实践运用疏肝健脾化痰法治疗30例女童特发性性早熟(idiopathic precocious puberty，IPP)肝郁脾虚痰结证，取得较好疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010-01/2013-10山东中医药大学附属医院儿科门诊观察病例共30例，年龄小于8岁,均表现乳房增大伴触痛；按Tanner[3]性征标准，Ⅱ期24例，Ⅲ期6例。

1.2 诊断标准 参照中华人民共和国卫生部制定的《性早熟诊疗指南(试行)》[4]2010版诊断为女性IPP。

1.3 纳入标准 (1)女孩8岁前出现第二性征；(2)促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验：促黄体生成素(LH)峰值>3.3～5.0 IU/L，同时LH峰值/FSH峰值>0.6；(3)性腺增大：子宫卵巢B超下见单侧卵巢容积≥1～3 mL，并可见多个直径≥4 mm的卵泡；(4)线性生长加速；(5)骨龄超越1年或1年以上；(6)血清性激素水平升高至青春期水平；(7)患儿家属知情同意。

1.4 中医证候纳入标准 除出现第二性特征外，患儿表现为面黄少华，胸闷不舒，乳房胀痛，烦躁易怒，大便秘结或溏泄,外阴分泌物增多，舌质淡红、苔白腻,脉弦数或滑。

1.5 排除标准 (1)单纯乳房早发育；(2)所有患儿均经过MRI、B超、GnRH兴奋试验、甲状腺激素检查，排除下丘脑、垂体、肾上腺、性腺、甲状腺、肝脏器质性病变；(3)依从性差，影响疗效判定者。

1.6 治疗方法 运用疏肝健脾化痰法，基础方为逍遥散合二陈汤加减。药物组成：白芍、陈皮、当归各9 g，炒白术、茯苓、炒苍术各12 g，清半夏、柴胡、甘草各6 g。随症加减：烦躁易怒加牡丹皮、炒栀子各6 g，薄荷3 g，清透肝经郁火；乳房胀痛明显者加香附、郁金各9 g，疏肝行气；小便黄伴外阴分泌物色黄味秽者加黄柏、车前草各9 g，清热燥湿；纳差加焦三仙，开胃消食。每日1剂，水煎取汁，每次100～150 mL，分早晚2次温服。连服3个月为1个疗程。

1.7 疗效判定标准 参考《中医病症诊断疗效标准》[5]制定。(1)临床痊愈:临床症状、体征消失,乳房缩小至TannerⅠ期，且乳房无触痛胀痛，血清雌二醇测定、妇科彩超检查恢复正常，情绪正常；(2)好转:症状体征有好转,乳房缩小触痛胀痛消失，血清雌二醇水平下降、妇科彩超变好，情绪变好；(3)未愈:症状体征无改善。

1.8 观察指标 治疗期间每2周复查一次，随症加减，观察第二性征的变化，包括乳房的大小、触痛胀痛。3个月后行妇科彩超检查、血清雌二醇水平测定。

2 结果

2.1 患儿血清雌二醇及妇科彩超变化 见表1。

表1 治疗前后雌二醇与卵巢容积指标比较±s,n=30)

表1结果显示，治疗前后雌二醇、妇科彩超(卵泡最大直径、卵巢容积)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 治疗效果 临床痊愈22例，好转6例，未愈2例，总有效率93.3%。雌二醇水平及妇科彩超均明显改善。治疗后乳房大小作Tanner分期,其中Ⅰ期22例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例。治疗期间未发生不良反应。

3 讨论

儿童IPP一般被认为是由于下丘脑-垂体-性腺轴功能提前激活所致。目前促性腺素释放激素类似物(GnRHa)是国内外治疗本病的首选药，但并不是所有的患儿都符合GnRHa的适应证，例如预计身高超过150 cm可以不用,并且存在药价昂贵，患者依从性差等诸多缺点。而在山东，女孩身高160 cm家长尚不满意。中医药因其具有不良反应相对少、价格相对便宜，较多的患儿和家长愿意采用中药治疗。

中国古代文献中尚无性早熟的完整记载，仅散见关于性征发育过程或发育异常的记载，1980年首次出现中医药治疗性早熟的报道[6]，但早在《素问·上古天真论》中就有“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”之说。这些理论成为后世认识、研究本病和指导临床处方用药的重要依据。根据中医辨证，多把性早熟分为肾阴不足、肝郁化火、脾虚痰凝、湿浊下注等证型，以往报道了较多的滋阴补肾法治疗肾阴不足、阴虚火旺型性早熟。笔者在临床实践中发现肝郁脾虚的IPP患儿不在少数。此类患儿除出现第二性征外，多伴有面黄少华，胸闷不舒，乳房胀痛，烦躁易怒，大便秘结或溏泄,外阴分泌物增多，舌质淡红、苔白腻,脉弦数或滑等症状。

究其病因病机，“女子乳头属肝，乳房属胃”“足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行，足阳明胃经行贯乳中,足太阴脾经，络胃上膈，布于胸中。”肝主藏血与疏调气机，若因情志不遂，久郁伤肝，或精神刺激，急躁易怒，导致肝气郁结，气机阻滞于乳房，乳房经络疏利不畅，乳络瘀阻，则乳房硬结，胀痛不适。此类患儿多为表现为脾气虚的征象，脾主运化，若因长期饮食失调，导致脾运失健，痰湿内生，郁而化火，痰火凝结成为乳核，阴血不足以制火，血海浮动，引动相火而经血早至。

徐银芳[7]丹栀逍遥散加减，刘百祥[8]运用逍遥散加味治疗女童性早熟患儿取得一定疗效，赵鋆等[9]临床观察抗早2号(以二陈汤为基本方加减)是治疗痰热互结型女童真性性早熟的有效方药，刘云鹏[10]在运用丹栀逍遥散的同时，加用健脾化痰散结之品，取得较好疗效。

依据中医理论，结合他人的治疗经验及笔者的临床实践，运用疏肝健脾化痰之法，方选逍遥散合二陈汤加减，治疗性早熟之肝郁脾虚痰结证。基本组成为：陈皮、白芍、当归各9 g，炒白术、茯苓、炒苍术各12 g，柴胡、清半夏、甘草各6 g。方中柴胡疏肝解郁，使肝郁得以条达；当归、白芍养肝血，柔肝体，帮助柴胡恢复肝正常的顺达之性；炒白术、炒苍术健脾燥湿益气，使脾运化有权，气血有源；半夏辛热能燥湿，茯苓淡渗利湿，二者配合，使湿去则痰无由以生；陈皮辛温利气，以达到治痰先治气，气顺则痰消的功效；甘草调和诸药。随症加减：伴乳房胀痛者，加香附、郁金疏肝行气；伴乳房发育者，加荔枝核、夏枯草行气散结；小便黄伴外阴分泌物色黄味秽者加黄柏，车前草清热燥湿；纳差加焦三仙开胃消食。纵观全方，和、清、消三法并用，共凑疏肝健脾化痰之功效，使体内激素恢复到青春期前水平；从而使患儿的性发育延迟、骨龄得以控制，终身高得到改善[11]。临床取得较好疗效，且价格低廉、副反应小，值得研究运用推广。

[1] 蔡德培.性早熟及青春期延迟[M].上海:上海科学技术文献出版社，2005：18.

[2] Teilmann G,Pedersen CB,Jensen TK，et al.Prevalence and incidence of precocious pubertal development in Denmark:an epidemiologic study based on national registries[J].Pediatrics，2005，116(6)：1323.

[3] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2003:1989-1992.

[4] 中华人民共和国卫生部.性早熟诊疗指南(试行)[J].中国儿童保健杂志，2011,19(4)：390-392.

[5] 国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1995：46.

[6] 汪受传.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：180.

[7] 徐银芳.浅谈儿童性早熟的辨证论治[J].山西中医，2002，18(12)：5762-5771.

[8] 刘百祥.逍遥散加味治疗女童性早熟34例[J].湖南中医杂志，2004，20(4)：61.

[9] 赵鋆，虞坚尔.抗早2号方治疗女童真性性早熟的临床研究[J].中国中西医结合杂志，2003，23(3)：1822-1841.

[10] 刘云鹏.治疗女童特发性性早熟经验[J].湖北中医杂志，2004，26(12)：13-14.

[11] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.中枢性(真性)性早熟诊治指南[J].中华儿科杂志，2007，6(6)：462-467.

(收稿日期：2014-01-20)