儿童关节疼痛的常见疾病

尹璐，吴玉斌

关节疼痛是儿童期的常见症状，其发生原因很多，有感染性、免疫性、代谢性、传染性、肿瘤性的疾病或地理环境因素引起。因此关节疼痛的临床意义视不同疾病而异。关节疼痛的程度与病因、病变性质有关，与病变的严重程度并不一定平行。本文主要介绍几类引起儿童关节疼痛的常见疾病。

1 感染性关节炎

1.1 骨髓炎 是骨的化脓性炎症，是小儿最常见的感染性疾病之一，男孩较女孩多3～4倍。小儿骨髓炎一般为血源性感染。好发部位是股骨远端和胫骨近端，其次是股骨近端和肱骨近端以及桡骨远端[1]。

早期有全身感染中毒症状，局部持续剧烈的疼痛，可因轻微活动而加重。局部有肿胀、压痛、皮温增高。压痛最明显处骨穿刺可及早明确诊断。实验室检查:血白细胞增高达1.5万～2万,中性粒细胞明显增高、核左移,C反应蛋白增高,血培养可阳性,脓液培养可阳性，病原学多以金黄色葡萄球菌最常见。X线片早期仅见局部软组织肿胀,10～14 d可见骨膜反应和蚀样骨缺损灶[2]。

1.2 化脓性关节炎 化脓性关节炎是化脓菌引起的关节内炎症。以婴幼儿最多见。髋关节为好发部位，其次为膝关节和肘关节。多有外伤史或感染史。关节疼痛、肿胀、活动受限，关节成半屈曲状态，同时有炎症的全身症状和实验室检查所见，关节穿刺可证实诊断。X线片早期可见关节囊膨胀，晚期可见关节附近骨组织脱钙、关节间隙变窄和破坏。CT和MRI检查主要用于需与恶性肿瘤相鉴别的病例[3]。

1.3 结核感染

1.3.1 骨关节结核 结核可感染全身任何器官。骨关节结核约占1%～8%。最常见于脊柱结核(占关节结核的30%～50%)，其次为髋关节等负重关节，多为单关节。该病起病缓慢，常有不同程度的全身结核中毒症状，其他部位亦可有结核灶。早期可有关节疼痛、活动受限。晚期受累关节周围肌肉萎缩，部分发生窦道，脊柱结核约有10%患儿并发截瘫。患儿常有贫血，白细胞计数一般正常，血沉可升高或正常。结核菌素试验一般有诊断作用，但假阴性率可高达20%～30%。从组织或脓液中检查出结核抗酸杆菌是确诊的标志。X线初期为骨质疏松，关节影像模糊，关节腔狭窄。极期骨质破坏，有空洞及死骨形成，关节腔明显狭窄甚至消失[4]。

1.3.2 结核过敏性关节炎 目前认为本病是机体对结核菌及毒素的刺激作用所发生的一种变态反应[5]。其临床表现除具有结核中毒症状及原发结核病症状外，尤以多发性关节疼痛和皮肤损害等症状更为突出，多数患者表现为膝、踝、肘、腕关节反复游走性疼痛，甚至有红、肿、热或关节腔积液，活动受限，关节周围皮肤或双小腿皮肤可出现结节性红斑[6]。结核菌素试验强阳性，痰结核菌涂片阳性，血沉升高，结核抗体阳性，抗结核治疗有效，X线提示对称性多个关节受累，主要表现为关节附近骨质疏松和软组织肿胀，无关节后遗症[7]。

1.4 病毒性关节炎 病毒性关节炎可以由病毒本身直接作用于关节致病，还可以是反应性关节炎的一种，此处主要指前者。常见为风疹病毒、传染性单核细胞增多症、流行性腮腺炎病毒、肝炎病毒、埃可病毒等。关节症状可与病毒感染症状和体征伴发，也可继发于甚至先于病毒感染症状。受累部位及持续时间随感染病原学而不同。全身对称性大、小关节肿痛、功能受限。诊断依赖于血清病毒特异性抗体阳性，除外其他风湿病所引起的关节炎。X线检查正常，无关节后遗症[8]。

1.5 莱姆关节炎 莱姆关节炎是由硬蜱叮咬传播的一种自然疫源疾病，病原体为伯氏疏螺旋体。临床上主要表现为皮肤、心脏、神经和关节等多系统、多脏器损害。对于来自林区的关节痛患者需要注意此病。关节痛表现为急性非对称性关节炎，多累及较大的四肢关节。可有慢性游走性红斑，偶有中枢神经系统受累和心律失常。症状持续数周甚至数年。10%患者因关节炎反复发作而转为慢性关节炎，引起软骨和骨的糜烂。血清抗burgdorfer疏螺旋体滴度升高对诊断有帮助[9]。

1.6 反应性关节炎 反应性关节炎是指继发于身体其他部位感染后由免疫介导的无菌性滑膜炎。肠道或泌尿生殖道感染后的反应性关节炎最为常见。引起反应性关节炎的常见微生物为弯曲杆菌、衣原体、沙门菌、志贺菌等。多见于男性年长儿，病前4～10 d常有肠道感染史，可伴有尿道炎、结膜炎[10]，呈一过性。关节症状出现较晚，易反复发作，多见于膝、踝关节，为非游走性、非对称性多关节疼痛、肿胀。继发于附着点炎，患者可能会有足跟痛。全手指或者脚趾的弥漫性肿胀。最具特征性的皮肤黏膜表现为手掌及足底的皮肤溢脓性角化症[11]。急性期可有白细胞增高、血沉增快、C反应蛋白升高，可出现轻度正细胞性贫血，IgG、IgA、IgM、补体升高，人白细胞抗原B27阳性率达60%～80%[12]。早期X线检查正常，晚期出现骶髂关节炎及跟骨骨刺形成。

2 小儿结缔组织病

2.1 幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA) 前称幼年类风湿关节炎，根据国际风湿病学联盟的定义，JIA是指16岁以下儿童持续6周以上原因不明的关节炎。关于JIA的诊断，应注意2个问题[13]：一个是关节炎的定义为关节肿胀或关节腔积液同时伴有至少2项下列指征：(1)活动受限；(2)活动时疼痛或关节触痛；(3)关节局部发热。仅有关节痛或触痛不能诊断为关节炎。另一个问题是关节炎要持续6周以上。JIA诊断成立后进一步进行亚型分类，目前常用的是国际风湿病学联盟2001年提出的JIA分类标准，将其分为7个亚型，见表1。

最后，还应注意并发症的检查和诊断，例如眼部并发症，特别是在少关节炎且抗核抗体阳性的患儿，前葡萄膜炎的发生率为17%[14]，巩膜睫状体炎的发生率高达30%[15]。由于虹膜睫状体炎或前葡萄膜炎通常无症状或起病隐匿，所以对JIA的患儿应常规行眼科裂隙灯检查。

表1 国际风湿病学联盟关于JIA的分类标准

2.2 幼年强直性脊柱炎(juvenile ankylosing spondylitis，JAS) JAS是指16岁以前起病，以骶髂和脊柱等关节的慢性炎症为特征的结缔组织病[16]。本病多见于男孩，多于8岁以后起病。与成人JAS相比，多以外周关节为首发症状，大多数为单关节起病，受侵犯的关节多为下肢大关节如膝、踝、髋关节及骶髂关节，此外，肌腱附着点痛或足跟痛也常见。严重者伴腰部活动受限。常伴发急性虹膜睫状体炎。家族史中有同样疾病或HLA-B27阳性。X线较晚出现骶髂关节炎。中晚期脊柱关节周围韧带钙化，关节腔变窄以致消失，关节融合、强直，形成“竹节”样脊柱而致残[17]。

2.3 风湿热 风湿热是在A组溶血性链球菌感染后，由于抗原抗体反应产生的一种全身结缔组织的无菌性炎症病变。一般呈急性起病，多有急性扁桃体炎、咽炎或猩红热等链球菌感染的前驱病史。1～3周后出现风湿热症状。关节损害常累及膝、肘、腕、踝等大关节，表现为游走性关节肿胀与疼痛，症状出现得快，消失也快。如无链球菌再感染，关节炎很少复发，治愈后不留关节后遗症。目前广泛应用Jones诊断标准，具体如下：(1)主要表现：心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、皮下小结及环形红斑。(2)次要表现：发热、关节痛、P-R间期延长、血沉增快、C反应蛋白升高及既往有风湿热史。(3)近期A组链球菌感染的证据，近期患猩红热、咽培养A组溶血性链球菌阳性，ASO滴度升高。如有前驱链球菌感染的依据，又符合2条主要表现或1条主要表现加2条次要表现就可诊断为风湿热[18]。

2.4 其他结缔组织病 如系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、过敏性紫癜等。在特征性全身症状的基础上，可能合并关节疼痛，多累及大关节，为非侵蚀性，X线检查关节正常。控制原发病后，关节疼痛基本可以缓解，一般不留后遗症[19-21]。

3 血液系统疾病引起的关节炎

3.1 血友病 是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，包括血友病甲、乙、丙三型，甲、乙两型常伴有骨关节改变，而血友病丙型临床症状轻，极少产生骨骼改变。血友病性骨关节病为反复多次关节出血所致，常累及负荷较重或活动较多的大关节，如膝、踝、肘、肩、腕、髋关节，很少波及手、足小关节。急性出血时关节红、肿、热、痛、活动受限，反复发作持续数年后关节僵硬、畸形及挛缩。本病X线表现多种多样，以骨骺或骨端增大变方、股骨髁间凹及尺骨鹰嘴窝增宽增深和血友病性假肿瘤等改变具有特征性[22]。

3.2 血红蛋白疾病 如镰状细胞贫血、地中海贫血。由于患者的红细胞较僵硬、变形性能差、不易通过毛细血管而致血管栓塞，造成骨髓梗塞。全身关节均可受累。常呈游走性关节痛，活动受限。骨髓坏死常累及脊柱、骨盆及四肢骨，出现持续性的局部或全身性骨痛。X线检查正常[23]。

3.3 白血病 以骨关节痛为早期表现的小儿白血病占10%～20%。学龄期儿童多见，男多于女。分型以急性淋巴细胞白血病为主。其原因为白血病细胞的浸润使骨和关节腔的压力增高，亦可浸润骨膜和骨皮质而引起疼痛[24]，小儿以四肢骨及其关节受累为主，疼痛部位可固定可游走，常易误诊为风湿及类风湿性关节炎等[25]。但急性白血病的关节痛多无局部红、肿、热的表现。多数患儿伴有不规则发热及肝脾肿大。骨关节X线检查多无异常改变。外周血常规均有一项或多项异常。骨髓穿刺可确诊[26]。

3.4 淋巴瘤 淋巴瘤转移至骨骼约占10%～35%。好发部位为脊柱，其次是骨盆、肋骨、胸骨、头颅骨、股骨。多以无痛性淋巴结肿大为首发症状，侵犯骨骼时，受累及的部位有疼痛和压痛。X线分为溶骨型、成骨型以及混合型[27]。

3.5 多发性骨髓瘤 骨痛是本病主要症状之一。早期是轻度的、暂时的，随着病程进展可变为持续而严重。疼痛剧烈或突然加剧，常提示发生了病理性骨折。骨痛部位以腰骶部最常见，其次为胸肋骨，四肢长骨较少，少数患者有肩关节或四肢关节痛。

除骨痛、病理骨折外，还可出现骨骼肿物，这种肿块常为多发性，常见部位是胸肋骨、锁骨、头颅骨、鼻骨及其他部位。除此外还有贫血、肾损害、高钙血症等。免疫球蛋白定量和血清蛋白电泳对本病的诊断有价值，骨髓穿刺，浆细胞增多，并有质的异常，为诊断本病的重要依据[24]。

4 代谢性及遗传性骨关节病

4.1 痛风 儿童痛风性关节炎是人体内嘌呤代谢紊乱、血液中尿酸含量增高，所导致尿酸钠结晶沉着于关节及其周围结缔组织，而引起的特征性急性炎症反应[28]。痛风关节炎的诊断，往往参考1977年美国风湿协会指定的诊断标准：(1)急性关节炎发作1次以上，并在24 h内达到发作高峰；(2)急性关节炎局限于个别关节，整个关节呈暗红色，第一拇指肿胀；(3)单侧跗骨关节炎急性发作；(4)有可疑的痛风石；(5)高尿酸血症；(6)非对称性关节炎肿痛；(7)发作可自行终止。凡具备上述条件3条以上，并可排除继发性痛风者即可确诊为痛风性关节炎[29]。

4.2 戈谢病 为常染色体隐性遗传性疾病。是由于β-葡糖脑苷脂酶缺乏致葡糖脑苷脂在肝、脾、骨骼和中枢神经系统的单核巨噬细胞内蓄积。常在儿童期发病，但亦有许多在婴儿期和成年期发病。根据肝大、脾大或有中枢神经系统症状、骨髓检查见有典型戈谢细胞、血清酸性磷酸酶增高可做出初步诊断。进一步确诊应做白细胞或皮肤成纤维细胞葡糖脑苷脂酶活性测定。

骨关节改变常侵犯髋关节，其次为肩、踝、脊柱及颞颌关节，多为单侧性，以后可发展为双侧呈对称性。关节炎反复发作最终至关节完全破坏。X线显示：广泛性骨质疏松或硬化。表现为海绵样多孔透明区改变、虫蚀样骨质破坏、骨干扩宽或在股骨下端可见扩宽的“三角烧瓶样”畸形[30]。

5 骨肿瘤

5.1 骨软骨瘤 又称外生骨疣，是儿童期最常见的良性骨肿瘤。该肿瘤通常位于干骺端的一侧骨皮质，向骨表面生长。可分为单发和多发性骨软骨瘤。后者有遗传倾向，并影响骨骺发育或产生肢体畸形，称为多发性遗传性骨软骨瘤病，或骨干续连症。

虽然任何软骨化骨的骨骼均可生长骨软骨瘤，但长管状骨比扁骨、短骨更多见。其中股骨远端、胫骨近端和肱骨近端最为多见。由于该肿瘤不产生疼痛，多因偶然摸到肿块，或X线检查发现肿瘤。局部多无压痛。有些因压迫血管、神经及内脏器官，产生相应的症状。常是意外中摸到肿物或在X线片上偶然发现异常。多数没有症状。股骨下端或胫骨上端的内侧骨疣可有肌腱滑动感。肿物遭到直接冲击或蒂部发生骨折以后才会有疼痛感觉。瘤体较大时可压迫神经。腰椎的骨疣可发生马尾神经的压迫症状。足和踝部肿物会使走路和穿鞋困难。有的可并发滑囊炎[2]。

5.2 骨样骨瘤 骨样骨瘤系骨内病变，特点是瘤体基质内含钙化程度不同的由骨样组织构成的小核岛(nidus)。另外瘤体中还有含血管丰富的疏松结缔组织形成瘤穴，瘤体四周环以致密硬化骨。骨样骨瘤可引起病儿疼痛。1935年Jaffe明确本病以前均误诊为“硬化性化脓性骨髓炎”或“局限性骨皮质脓肿”。

骨样骨瘤多见于股骨和胫骨，其他部位也可发生，腓骨、肱骨、椎体、距骨和跟骨均可见到，但肋骨、髂骨、髌骨、跖骨和指骨罕见。病变部位疼痛是主要症状，特别是夜间剧烈，服用小量水杨酸即可使疼痛缓解。疼痛的性质常为钝痛或刺痛。开始轻微，且呈间断性，以后疼痛加重，变成持续性。也可能伴有局部软组织肿胀或压痛。

其他的临床表现可与患者发病年龄，所侵犯骨的部位有关，出现肌肉萎缩、骨骼畸形、斜颈、脊柱侧弯，关节内的骨疡骨瘤则可出现关节局部压痛、滑膜肿胀、活动受限等症状。实验室检查一般均为正常。

X线表现有典型的“瘤巢”及周围增生硬化的反应骨，四肢处骨瘤一般容易诊断。但发生在脊柱后部结构如椎板、关节突、椎弓根，以及骶椎、骶髂关节处的骨样骨瘤，虽然X线片上有时可见硬化性骨，但较难显示透明的瘤巢区[31]。

5.3 骨肉瘤 是一种最常见的原发性恶性骨肿瘤，是威胁青少年生命的最凶险的恶性肿瘤之一。好发于10～20岁的青少年，男女比例为2∶1。

疼痛是骨肉瘤最早出现的症状，初期多为间隙性隐痛，继而转为持续性剧痛，活动后或夜间剧烈，一般止痛药无效。局部肿胀，并出现肿块，迅速增大。皮肤温度增高，颜色由红逐渐变深呈暗紫色，可见静脉怒张，压痛明显。常伴有全身症状并进行性加重，如贫血、发热、消瘦、肌肉萎缩、跛行等，较早即可出现肺转移。

X线特点是溶骨性骨破坏与新骨形成同时存在，Codman三角是诊断骨肉瘤的特征性所见。常规胸部X线检查可发现肺转移[32]。

5.4 尤文肉瘤 在国内儿童恶性骨肿瘤中占第二位，仅次于骨肉瘤，好发年龄在10～15岁，男女比例为2∶1。多发部位有股骨、骨盆、肱骨、腓骨与胫骨。肿瘤好发于长骨骨干、干骺端，骨骺亦可受累。主要表现为局部疼痛，由轻到重，由间歇性到持续，晚间尤甚。可有不规则发热，血沉加快，有贫血现象。局部检查有压痛，温度升高，皮肤发红。早期即可发现软组织肿块，并进行性增大。X线片显示对称性葱皮样或光芒状骨膜反应[33]。

6 其他

6.1 肠病性关节炎 又称为炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)。主要包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。二者的临床表现相似，均为消瘦、腹泻和腹痛三个主要症状。肠病性关节炎可发生于任何年龄，关节症状多与肠病同时或在其后出现，但也可早于肠道病变几年。在一份对449例IBD合并关节症状研究中，发现关节症状早于肠道症状出现的占到全部患者的18.5%[34]。

任何外周关节均可累及，约10%的IBD患者表现为外周关节病变，以膝、踝等下肢大关节受累为主，其次是肘、腕关节或指关节等。表现为非对称性、游走性周围关节炎，可见关节积液、腊肠指(趾)、肌腱末端病、跟腱和跖底筋膜炎。肠病性关节炎的发作多为自限性，只有不到20%的患者持续时间超过1年，多数不遗留关节畸形。

中轴关节受累较单纯外周关节病变多。特别是在儿童时期，由于发病隐袭，真正的患病率难以估计。临床表现和无并发症的强直性脊柱炎难以鉴别。主要表现为腰背、胸、颈或臀部疼痛，腰和颈部运动受限及扩胸度减少。与外周关节炎不同，中轴关节病变的病程与肠病病程不平行。骶髂关节炎和脊柱炎患者的HLA-B27阳性率为50%～70%[35]。X线可见关节软组织肿胀、近关节面轻度骨质疏松．偶有骨膜反应、骨侵蚀。

6.2 免疫缺陷病引起的关节炎 一些原发性免疫缺陷病可伴发自身免疫疾病如类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮等[36]。这些疾病包括体液免疫缺陷、细胞免疫缺陷、补体成分缺乏、伴有其他免疫异常的免疫缺陷病。这些疾病合并关节炎时其关节症状与类风湿关节炎相似，但同时还具有免疫缺陷病的临床症状。

免疫缺陷病的临床表现主要为反复的慢性迁延性感染，以呼吸道感染最为常见。其他常见的临床表现包括慢性反复的鼻窦炎、腹泻、中耳炎、皮肤损害等。一些特殊症状如血小板减少性紫癜、毛细血管扩张等。

感染的病原菌随免疫缺陷类型而异，如抗体、吞噬、补体功能缺陷以细菌感染为主，而细胞免疫缺陷则表现为病毒、真菌和卡氏肺囊虫引起的感染[23]。

6.3 生长性疼痛 有些儿童在生长发育期可出现生长性疼痛。临床表现为下肢较剧烈疼痛，常于前半夜发作，但很少同时双腿疼痛，局部无红、肿、热改变。随年龄增长症状消失，X线检查无特殊发现[37]。

6.4 关节过度活动综合征 又名关节松弛症。本征是全身关节松弛而引起的广泛关节肌肉疼痛。大多数患儿在2～3岁甚至学会走路时即可因为关节松弛而出现关节疼痛，多发生于下肢关节，膝关节尤为多见，肩、肘等关节也有发生。一般两侧对称，无关节肿胀及活动受限。在运动后更明显。一些患儿可合并有频繁踝扭伤、反复髋、肩关节脱位、髌骨移位以及脊柱后凸、扁平足等。大部分患儿随着年龄增长，关节松弛现象逐渐好转而关节疼痛消失。本类患儿实验室检查正常，X线检查无关节肿胀及关节破坏现象[38]。

本征的诊断标准：(1)肘关节过度伸展>10°;(2)膝关节过度伸展>10°;(3)手指并排被动背屈与前臂平行;(4)拇指被动活动可触及前臂屈侧；(5)保持膝关节直立，向前弯腰手掌可触及地面。符合上述标准单侧3项，双侧2项即可诊断此症[23]。

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(收稿日期：2014-07-28)