胃镜对儿童腹型过敏性紫癜的诊断价值

张天鹤，孙梅，滕旭

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是儿科常见的疾病。有典型皮疹者诊断较容易，但以急性胃肠道症状为首发表现者，易与消化性溃疡、急性胃肠炎及急性胰腺炎等疾病混淆，甚至可误诊为阑尾炎等急腹症，而错行开腹手术。由于胃镜近年来逐渐推广应用，以其直观并同时可以做黏膜活检等优点为该病的诊断提供了极大地帮助。下面为进一步探讨胃镜检查对腹型HSP患儿的早期诊断价值，本研究收集2011-01/2013-12于中国医科大学附属盛京医院小儿消化内科及小儿肾脏内科收治住院44例腹型HSP患儿，按照胃镜下病变的诊断与表现及入院时有无皮疹及住院期间皮疹出现时间，及幽门螺杆菌(HP)感染情况进行分析并报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011-01/2013-12于中国医科大学附属盛京医院小儿消化内科及小儿肾脏内科收治住院HSP患儿44例，其中男25例，女19例；年龄3～12岁，平均(7±2)岁。44例住院的患儿均有痉挛性腹痛，部分患儿合并呕吐18例，便血6例等消化道症状临床表现；入院时伴有皮疹20例，住院期间出现皮疹9例，住院全程无皮疹表现15例；伴关节肿痛3例；血尿、蛋白尿等肾脏受累表现4例；合并有贫血症状者3例；低蛋白血症者3例；阑尾炎术后患儿1例。

1.2 诊断标准 均符合1990年美国风湿病学会制定的HSP诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)皮疹症状不典型，同时伴有腹痛症状，表现为阵发性上腹疼痛及脐周痛；(2)症状较重的腹痛伴或不伴有呕血及黑便等上消化道症状表现；(3)较疑难病例，须与其他腹痛疾病鉴别。

1.4 排除标准 (1)有严重的心肺疾病或处于休克、昏迷等状态而不能耐受检查者；(2)有上消化道穿孔、腹膜炎、腹腔积液、严重腹胀者；(3)吞食腐蚀物的急性期；(4)有发热、急性咽喉炎、扁桃体炎者；(5)有出血性疾病者(必须检查时，不进行活检和息肉切除)；(6)精神病患儿、严重智力障碍、脊柱明显畸形者。

1.5 检查方法 44例均进行电子胃镜检查，采用日本PENTAX公司生产的电子胃镜EG-2990i系统。均检查至十二指肠水平部，选择宽屏画面观察食管、胃及十二指肠黏膜改变，观察黏膜颜色、血管纹理和黏膜有无充血、水肿、糜烂、出血及血疱改变。

2 结果

2.1 胃镜下各种病变检出情况 见表1。

表1 胃镜下各种病变检出情况

2.2 典型病变黏膜改变 典型紫癜病变主要累及十二指肠各段，表现为充血、水肿、糜烂、出血及血疱改变，见图1(封三)。其中十二指肠球及球后部可见散在出血及糜烂12例(41.4%)；十二指肠球后可见弥漫及散在血疱样改变8例(27.6%)；十二指肠球及球后充血水肿6例(20.7%)；十二指肠球及球后部颗粒样增生3例(10.3%)。其中病变累及十二指肠球部占所有患儿的89.7%，十二指肠降段为89.7%，十二指肠水平段为86.2%。

2.3 皮疹与腹痛出现时间关系 皮疹先于腹痛发生的有3例，皮疹与腹痛同时发生者2例，皮疹迟于腹痛发生者16例，其中全程无皮疹者8例。以消化道症状为首发症状的病例中，平均于腹痛7 d后出现皮肤紫癜，最晚22 d，甚至全程无皮疹表现。所有出现皮疹的患儿中表现为典型皮疹患儿18例，表现为双下肢散在针尖样出血点，部分可融合成片；表现为不典型皮疹患儿11例，表现为头面部或周身皮肤散在3～5个出血点，部分患儿皮疹伴有痒感，其中1例皮肤科诊断为湿疹。

2.4 HP检测 典型紫癜病变患儿中完善幽门螺杆菌检测者21例，其中13C呼气试验阳性患儿4例，阴性患儿1例；血HP-IgG阳性患儿5例，阴性患儿14例，总体HP阳性检出率38.1%。

3 讨论

HSP是儿科临床常见疾病，是由一种免疫复合物介导的系统性小血管炎[2]。17岁以下儿童HSP每年发病率约为20/100 000,高发年龄为4～6岁[3]，以男孩多见，男女比例约为2∶1[4]。其主要累及皮肤、关节、消化道及肾脏等多个器官。有胃肠道症状患儿占50%～75%，主要表现为腹痛、胃肠道出血及肠套叠等[5]。表现为腹痛及消化道出血的患儿可以为消化性溃疡的急性期，而活动性消化性溃疡为使用糖皮质激素的禁忌证，明确诊断为HSP的治疗需要应用激素治疗，因此早期诊断HSP，避免误诊是十分重要的。

HSP病变理论上可以累及整个消化道，临床中对有上消化道症状的HSP患儿多采用胃镜检查，常规进镜深度只能到十二指肠降部，最远可达空肠输入端。张艳辉等[5]报道HSP病变程度有沿消化道下行逐渐加重趋势，以十二指肠降部最重。其他研究认为小肠为HSP病变发生率最高的部位[6]。本研究中典型黏膜病变检出率为64.4%，表现为十二指肠黏膜充血、水肿、糜烂、出血及血疱等典型紫癜样改变。综上所述，胃镜有其直观并同时可以做黏膜活检等优点，便于早期发现胃肠道黏膜病变，但因其进镜深度最远只能达空肠输入端而无法检查之后的肠管黏膜病变，仍有其应用的局限性。因此对于进行胃镜检查后仍诊断困难的患儿还应配合全腹CT及肠镜等其他检查来进一步明确诊断。

根据2006年制定的EuLAR/PReS标准[7]，符合可触及的紫癜皮疹并满足以下症状：(1)弥漫性腹痛；(2)任意病例活检IgA沉积；(3)关节炎；(4)肾脏受累之一者可以诊断HSP。说明HSP典型皮疹出现对于明确诊断十分重要，而紫癜典型皮疹主要为双下肢及臀部对称分布的出血点或融合成片出血斑，亦可以出现在头面部、躯干及上肢等部位[4]，本研究发现并非所有患儿均具有典型皮疹，零星分布于头面部或周身的散在皮疹，或某些病毒疹、药疹及湿疹的出现常对紫癜的确诊造成干扰。另外，典型皮疹与腹痛出现时间的关系对于HSP的诊治十分重要,单独出现的胃肠道症状很难诊断为HSP[8，9]。Cull等[10]报道，10%～40%的HSP病例胃肠道症状早于皮肤表现。国外文献报道，约20%的患儿消化道症状在皮疹2周前出现[11]，更有1例报道,确诊为HSP的患儿在消化道症状后18周才出现典型皮肤紫癜表现[12]。因此以消化道症状为首发的HSP患儿，在未出现典型的皮疹时很难与消化道溃疡、急性胃肠炎及急性胰腺炎等疾病进行鉴别，甚至误诊为阑尾炎等急腹症，而错行开腹手术[13]。本研究中以消化道症状为首发症状的病例中，平均于腹痛后8.4 d出现皮肤紫癜，最晚22 d，仍有15例患儿住院期间未出现皮肤紫癜。综上所述，临床上以消化道症状为首发的患儿，尽管无典型紫癜样皮疹的出现，但大多数患儿可以通过胃镜检查发现典型的胃肠黏膜改变，有助于尽早确诊HSP，明确诊断后给予常规的HSP治疗后腹痛明显可以缓解，很大程度上减少了患儿的痛苦，缩短了治疗的疗程。

近年来关于HSP与HP感染的研究发现，HP感染与HSP疾病的发生及发展有密切的关系。1995年德国Reinauer等[14]首先报道1例21岁女性HSP患者反复合并HP感染，其根除HP治疗后，皮肤紫癜、消化系统症状及蛋白尿均消失；推测HP感染可能是HSP的发病因素之一。李晖等[15]认为HSP患儿的Hp-IgG阳性率高于正常儿童，且消化道症状重者阳性率增高。综上所述，对于有消化道症状的HSP的患儿应进行HP检测，在查明HP感染后，系统根除HP治疗并门诊定期监测13C尿素呼吸试验防止HP感染复发，对降低HSP反复发生是十分必要的。

总之，腹型HSP病例胃镜下改变较具特异性，十二指肠黏膜不同程度的点片状充血、出血、水肿、糜烂及血疱样改变为特异性改变。故对于以胃肠道症状为首发症状的疑诊HSP病例应进行胃镜检查，进一步除外其他胃肠道病变，有助于早期诊断HSP，对于胃肠道症状较严重的HSP患儿，胃镜检查可以明确胃肠道黏膜的损害程度，对临床治疗有一定指导意义。

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(收稿日期：2014-01-23)