机械通气下使用肺表面活性物质治疗极低体重早产儿呼吸窘迫综合征及护理

陈爱莲

呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,NRDS)是早产儿中常见的疾病，是因缺乏肺表面活性物质所致，约占早产儿死亡原因的50%[1,2]。患儿临床主要以呼吸困难与衰竭为主要表现，有关数据显示体质量低于1 500 g的早产儿发生NRDS的比例可高达56%[3]。相关文献报道临床使用肺表面活性物质(pu1monary surfactant，PS)是治疗NRDS的主要方式[4]。近年来机械通气治疗也逐渐成为NRDS治疗的常用方式[5，6]。本文对128例极低体重早产儿NRDS的临床资料进行分析，旨在探讨机械通气联合PS对其治疗的积极作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011-10/2013-10广西壮族自治区平果县人民医院新生儿科收治的极低体重早产儿发生NRDS患儿128例，根据治疗方式分组，其中65例采用机械通气联合PS治疗，为观察组，其余63例仅行机械通气治疗，为对照组。观察组中男39例，女26例；平均胎龄(30.25±1.86)周；平均体质量(1 267±128)g；NRDS分级，I级3例，Ⅱ级39例，Ⅲ级18例，Ⅳ级5例。对照组中男38例，女25例；平均胎龄(31.13±1.90)周；平均体质量(1 282±131)g；NRDS分级，I级4例，Ⅱ级38例，Ⅲ级17例，Ⅳ级4例。两组在性别、年龄、胎龄、体质量、NRDS分级方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 符合《实用新生儿学》中NRDS的诊断标准[7]。

1.3 纳入标准 (1)符合NRDS的诊断标准；(2)年龄≤28 d；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)先天性心脏病、胎粪吸入性肺炎、宫内严重感染者；(2)有严重先天畸形者。

1.5 治疗方法 两组均进行机械通气，并依据患儿临床病症与血气分析结果设置呼吸机参数。机械通气的上机指征：(1)在吸入氧浓度(FiO2)为0.6时，动脉血氧分压(PaO2)低于5 kPa或经皮血氧饱和度(TcSO2)低于85%，临床被确诊为NRDS的患儿；(2)严重呼吸性酸中毒，患儿动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>6 kPa[8]；(3)患儿呼吸反复出现暂停或是其心跳与呼吸骤停，复苏后又不能自主恢复呼吸。观察组采用机械通气与PS共同治疗方式，PS来自意大利凯西制药公司。患儿出生12 h内PS按100 mg/kg一次性给药。患儿取仰卧体位在1 min内注入PS并行1～3 min气囊加压给氧。若临床未见其有明显的呼吸障碍，注意在6 h内不得对患儿进行拍背和行气道内吸痰。两组常规治疗方式相同。

1.6 护理方法 将患儿置于抢救台后吸痰，气管插管，PS吸入无菌注射器经气管插管缓慢送至气管下部右主支气管处，1～3 min复苏囊加压呼吸。依据患儿体质量与胎龄等状况选择适宜气管导管，将患儿头稍微后仰后插管，管深以导管起始距气管分叉处2～3 cm以及其双侧肺呼吸音对称为准，气管导管位置准确性需通过胸片确定。避免吸痰擦伤黏膜，气管加温湿化，应避免其头部摆动，对患儿进行翻身拍背等处理。加强对患儿不同时段血气分析，测其各项生命体征。当生命体征与血气分析稳定，独自完成呼吸，可停机械通气。在拔管前4 h内应对患儿禁食，拔管前30 min给予静脉注射地塞米松0.5 mg/kg，充分吸痰与清洁呼吸道，拔出导管并加强临床监护。

1.7 观察指标 (1)观察两组最大吸气峰压(PIP)时间、高平均气道压(MAP)时间、高FiO2时间及上机时间[9]；(2)观察两组住院时间、死亡与致残率及其并发症发生情况。

1.8 呼吸机参数标准 PIP>20 cm H2O、MAP>12 cm H2O、FiO2>0.4判定为高于正常值。

2 结果

2.1 两组呼吸机参数与上机时间对比 见表1。

表1 两组呼吸机参数与上机时间对比±s)

表1结果表明，观察组患儿呼吸机参数PIP、MAP、FiO2及其上机时间均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组住院时间与死亡率、致残率对比 见表2。

表2 两组住院时间与死亡率、致残率对比

表2结果表明，观察组住院时间、死亡率与致残率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组并发症对比 观察组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症对比表[n(%)]

3 讨论

NRDS最重要的原因是缺乏PS引起的[10]。胎儿在母体自22～26周起，肺泡被分化为Ⅰ与Ⅱ型上皮细胞，由肺Ⅱ型上皮细胞合成的PS，其具有降低人体肺泡表面张力，促使机体进行正常呼吸的功能。人体一旦缺乏PS，将致使肺泡被压缩而引起血液在肺内发生分流，从而影响了肺内氧合功能和发生NRDS。胎儿在母体35周后PS将明显增多，但早产儿尤其是不足35周的早产儿，因其机体各部分尚未完全发育，肺合成PS也较少，这就增加了发生NRDS的概率。临床通过给予外源性的PS可迅速增强患儿肺泡的顺应性，改善其肺内氧合功能与防止其他病变。临床注意患儿除非出现严重呼吸道梗阻现象，一般不主张气管抽吸，尽量实施按需吸痰方式，以免增加患儿气道分泌物引发肺部感染。早产儿免疫功能低下，严格执行无菌操作[11]。体现机械通气治疗成效的不可或缺的环节是保证患儿呼吸通道无阻碍。临床应首先设定呼吸机参数并密切观察其是否正常工作，若出现问题应及时处理。加强对患儿气道护理，避免吸痰擦伤黏膜，气管加温湿化以防痰液堵塞气道与并发症发生。加强护理全程的密切观测，患儿吸痰时应避免其头部摆动，及时对患儿进行翻身拍背等处理以减少吸痰次数。临床给予PS用药前后应加强对患儿不同时段血气分析。同时密切监测其各项生命体征并对监测情况进行记录。适当提升呼吸频率是预防肺气压伤的重要手段，疑似气漏等高危患儿应加强监测并及时拍片确诊，以便及时调整呼吸机参数，采用高频振荡通气可加强氧合作用。若患儿临床生命体征与血气分析等各项趋于稳定，且感染被有效抑制，呼吸功能体现为明显改善并能独自完成呼吸，可考虑停止机械通气。

本院对65例患儿采用机械通气联合PS治疗，结果发现患儿呼吸机参数PIP、MAP、FiO2、上机与住院时间、死亡率与致残率、并发症总发生率各项均明显低于对照组，可见采用机械通气联合PS方式对早产NRDS患儿进行治疗，增强了患儿肺泡的顺应性与改善了其肺功能，对疗效的提升及预后均明显高于仅使用机械通气治疗的对照组，且该种治疗方式无明显副作用。这就与杨一民等[12]研究结论完全一致。

总之，采用机械通气联合PS治疗极低体重早产儿NRDS，可明显改善患儿呼吸机条件，有利于缩短上机与住院时间，降低并发症发生率和改善预后，但临床应加强对患儿的护理，以防发生意外。

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(收稿日期：2013-12-06)