高胆红素血症对新生儿血清神经元特异性烯醇化酶及神经行为的影响

郭春艳

黄疸是新生儿期最常见的症状，其原因为胆红素在体内聚集引起皮肤或其他器官黄染。新生儿黄疸分生理性黄疸和病理性黄疸。非结合胆红素增高是新生儿黄疸最常见的表现形式，重者可通过血脑屏障沉积于脑组织，对中枢神经系统产生毒性作用，引起胆红素脑病(核黄疸)造成神经系统的永久性损伤[1]。但核黄疸的发生，与胆红素水平不绝对呈正相关，存在相当大的个体差异，往往在出现确切的胆红素脑病临床表现之前，不少病例已有神经毒性损伤[2]。

神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)是定位于神经元和和神经内分泌细胞的特异性蛋白质，大量研究已证实，其对中枢神经系统的损伤具有高度敏感性和特异性[3]。本研究通过对照高胆红素血症新生儿和正常新生儿间NSE、血清总胆红素(total serum bilirubin,TSB)和新生儿神经行为能力测定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)，总结三者间的变化关系，探讨血清NSE在早期判断新生儿高胆红素血症中的应用价值及对神经行为的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取沈阳市妇婴医院新生儿科2013-01/11收治的轻中度非结合高胆红素血症新生儿86例为观察组，其中男41例，女45例；剖宫产38例，正常产48例；胎龄37～41周，平均(38.6±1.9)周；体质量2 650～4 500 g，平均(3 250±419.3)g；日龄24 h至5 d，平均(3.5±1.6)d。选取同期母婴同室的正常足月新生儿86例作为对照组，其中男43例,女43例；剖宫产36例，正常产50例；胎龄37～41周，平均(38.3±1.7)周；体质量2 630～4 350 g，平均(3 290±426.7)g；日龄24 h至5 d，平均(3.7±1.4)d。两组在性别、分娩方式及胎龄、体质量、日龄方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 符合《实用新生儿学》第4版中高胆红素血症的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合高胆红素血症的诊断标准；(2)轻中度高胆红素血症新生儿；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 神经系统先天畸形、遗传代谢性疾病、严重缺氧、颅内出血及重症感染性疾患等所引起的神经行为发育障碍者。

1.5 治疗方法 在正常喂养的基础上，观察组给予茵栀黄口服液治疗，并根据黄疸程度，每日给予12～20 h蓝光照射(较重者给予双面蓝光照射)，新生儿抚触、婴儿游泳，运动训练等；对照组新生儿仅给予常规的抚触及游泳、运动等。

1.6 血清TSB测定 采用日本产HITACHI 7510型全自动生化分析仪，患儿分别于治疗前、治疗后24 h，生后7、14 d测血胆红素(采血时避免溶血)，并用经皮黄疸仪监测黄疸消退情况。

1.7 血清NSE测定 以双抗体夹心酶联免疫吸附试验测定NSE，采用瑞士CanAg公司生产NSE酶联免疫试剂盒，使用芬兰Thermo Labsystems公司的Multiskan Ascent酶标仪。

1.8 神经行为评分 采用中国新生儿20项NBNA测定[5]：行为能力6项、被动肌张力4项、主动肌张力4项、原始反射3项、一般状态3项，共20项；每项评分有3个分值(0、1、2分)，满分40分，>36分为正常，35～36分为临界，<35分为异常。所有研究对象均于采血同日测评NBNA。

2 结果

2.1 血清NSE、TSB含量的测定 见表1、2。

表1 两组血清TSB含量比较±s，n=86，μmol/L)

表2 两组血清NSE含量比较±s，n=86，μg/L)

表1,2结果表明，随着时间的增加，与干预前比较，观察组血清TSB含量均显著下降，差异有统计学意义(P<0.01)；血清NSE浓度生后24 h下降不显著，差异无统计学意义(P>0.05)，生后7、14 d下降显著，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组干预后至生后7 d TSB和NSE均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，生后14 d两组差异减小，但差异仍有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组NBNA评分比较 见表3。

表3 两组血清NBNA评分比较±s，n=86，分)

表3结果表明，对照组NBNA评分均在正常范围，观察组NBNA评分至生后7 d，均较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)，生后14 d升至正常范围，与对照组差距明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后NBNA评分均有提高，但干预后24 h提高不显著，差异无统计学意义(P>0.05)，随着治疗时间的增加，至干预7 d开始差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 各指标相关性分析 观察组患儿血清NSE浓度与TSB浓度呈显著正相关(r=-0.62，P<0.01)。血清NSE浓度与相对应NBNA评分值呈显著性负相关(r=-0.72，P<0.01)。

3 讨论

新生儿胆红素代谢的特点为胆红素生成较成人多、肝细胞处理胆红素的能力差(肝细胞摄取胆红素能力低下、肝细胞结合胆红素能力不足、肝细胞排泄胆红素的功能不成熟)及肠肝循环的特殊性等。这些都容易导致血清胆红素浓度增高，临床易出现黄疸。而饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿、感染、低蛋白血症、低血糖等更易导致黄疸出现或使原有黄疸加重。新生儿高胆红素血症主要是血清中非结合胆红素增高，血清中未结合胆红素多数与白蛋白结合，以复合物形式转运至肝。未结合胆红素与白蛋白结合后，不易进入中枢神经系统，即是无神经毒性的；由于新生儿期血-脑脊液屏障通透性较大，游离的未结合胆红素呈脂溶性，能够通过血-脑脊液屏障进入中枢神经系统。当血清中未结合胆红素水平过高，透过血-脑屏障，可造成中枢神经系统功能障碍发生脑损伤，如智力、听力、视力障碍及脑性瘫痪等。但胆红素水平与脑损伤并不完全一致，存在很大的个体差异，新生儿胆红素脑病的发生不仅取决于血清未结合胆红素的水平，还取决于其暴露时间的长短[6]及血脑屏障的完整性，国外研究亦有报道，新生儿胆红素的神经毒性与血清中胆红素水平并不呈正相关[7]，胆红素在较低的浓度就可发生脑损伤。临床上将生后数周内胆红素所致的中枢神经系统损害称为急性胆红素脑病，将胆红素所致的慢性和永久性中枢神经系统损害或后遗症称为核黄疸。早期胆红素神经毒性属暂时性，可有神经生理或行为改变，临床无症状或症状轻微，如嗜睡、反应低下、吸吮无力等，随着治疗后胆红素水平的降低而症状消失。因此，如何早期发现新生儿高胆红素血症患儿这种神经毒性、从而早期干预、降低致残率成为越来越多研究者的研究方向。

NSE是神经元及神经内分泌细胞的一个标志酶，特异性定位在于中枢神经系统的神经元和神经内分泌细胞内，脑胶质细胞及其他神经细胞均不含有，是一个敏感的、特异性反应神经元损伤程度的指标。当脑组织受损时，神经元细胞崩解，血-脑屏障破坏，NSE可迅速的从细胞中释放入脑脊液和血液中，使脑脊液和血液中NSE浓度增高，对早期诊断脑损伤具有重要的临床意义[8,9]。国外研究已证实，血清NSE水平可以表达高胆红素血症作为新生儿中枢神经系统损害的表达指标[10]。本研究表明，轻中度高胆红素血症新生儿血清中NSE亦明显高于正常新生儿，拟推断血清NSE水平的测定在新生儿高胆红素脑损伤诊断中较血清未结合胆红素水平敏感。

NBNA评分法可通过检测新生儿行为能力，全面评价新生儿神经行为发育水平，及早发现轻微脑损伤。近年来，NBNA作为早期发现胆红素神经毒性的临床检测手段，已愈来愈得到广泛的认可，既往研究显示，其对早期发现新生儿脑功能异常敏感性高、特异性强[11,12]，本研究中高胆红素血症新生儿NBNA评分明显低于对照组，而经过干预后，日龄14 d NBNA评分渐恢复至正常水平，但仍低于正常组，说明轻中度的高胆红素血症患儿亦存在较大的脑损伤概率，且早期干预可使神经行为得到恢复。从而推测轻中度高胆红素血证亦可对神经系统造成损害，但这种损害经早期干预是可逆的。

本研究结果提示，新生儿血清NSE水平与NBNA评分负相关，说明NSE增高对其神经行为会有一定影响，因此推断：NSE可作为早期预测新生儿胆红素脑损伤的一个指标，其对早期发现新生儿高胆红素血症引起的神经行为损伤、并尽早做出妥善处理，避免可能导致的永久性脑损伤、降低致残率具有重要临床意义。

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(收稿日期：2014-04-08)